LA OBESIDAD (Abdominal) ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN POR CORONAVIRUS. Parte 1

LA OBESIDAD (Abdominal) ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN POR CORONAVIRUS. Parte 1

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Aunque las personas con obesidad con frecuencia tienen otros problemas médicos asociados, los últimos estudios señalan la condición en sí misma como el factor de riesgo más significativo, después de una edad más avanzada, para ser hospitalizado con Covid-19, la enfermedad causada por el coronavirus.

El pasado 11 de abril se publicaba este artículo que concluía que la obesidad era el factor 'crónico' más importante en las hospitalizaciones de la ciudad de Nueva York.

En el estudio cogieron 4.103 pacientes con la enfermedad Covid-19 tratados en un gran hospital de Nueva York, entre el 1 de marzo y el 2 de abril de 2020, con seguimiento hasta el 7 de abril 2020.

Miraron los resultados en relación a las hospitalizaciones, ingresos en cuidados intensivos, ventilación mecánica y fallecimiento.

En cuanto a las indicaciones de hospitalización de los pacientes, las características más importantes fueron la edad superior a los 65 años y la obesidad.

Otro artículo publicado 2 días antes, el 9 de abril, tiene como título: La obesidad en pacientes menores de 60 años es un factor de riesgo para el ingreso hospitalario de Covid-19. Las últimas líneas del artículo dicen que: "Desafortunadamente, la obesidad en personas de menos de 60 años es un factor de riesgo epidemiológico recientemente identificado que puede contribuir al aumento de las tasas de morbilidad".

Incluso personas jóvenes, con obesidad, parecen tener un particular riesgo.  Las investigaciones son preliminares, y sin tiempo para ser revisadas por pares, pero respaldan las continuas observaciones anecdóticas de los médicos que dicen sorprenderse por la cantidad de pacientes jóvenes gravemente enfermos con obesidad que no presentaban otras comorbilidades.

Se estima que el 42% de los adultos americanos, casi 80 millones de personas, tienen obesidad. Esa es una tasa de prevalencia muy superior a la de otros países afectados por el coronavirus, como China. Pero este dato es erróneo si queremos saber el porcentaje de la población adulta "Metabólicamente Enferma", que podría rondar el 70% de la población estadounidense, es decir, con Resistencia a la Insulina.

En estos artículos se define obesidad a tener un Índice de masa corporal (IMC) superior a 30, a partir de la fórmula que divide el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. Un IMC superior a 25 estima que tenemos Sobrepeso y si es superior a 30, que padecemos obesidad.

Pero esta estimación de la obesidad según el Índice de Masa Corporal es engañosa, pues no mide la grasa corporal sino el peso en relación a la talla, sin diferenciar si el peso viene del músculo o de la grasa.

Por ejemplo, Rafa Nadal tiene una altura de 185 cm y un peso de 85 Kg. Si sólo estimamos el IMC, nos sale de 24,8 Kg/m2, rozando el sobrepeso (IMC = 25 Kg/m2). Sin embargo, gran parte de ese peso es masa muscular, sin apenas grasa y menos aún grasa abdominal. Dicho de otro modo, el IMC no nos sirve para ver la obesidad desde la grasa de una persona y puede ser un índice muy engañoso.

Pero lo más importante en la inexactitud del Índice de Masa Corporal como medida de "Enfermedad Metabólica" es que no sólo no diferencia si el peso viene del músculo o de la grasa sino que, en caso de venir de la grasa, no diferencia si ésta viene de la grasa subcutánea (caderas, muslos, glúteos, típico en mujeres que es una grasa metabólicamente neutra, no dañina) o de si viene de la grasa visceral (barriga), la cual refleja un estado de enfermedad metabólica, el Síndrome metabólico.

Y tenemos muchas mujeres metabólicamente sanas, con un IMC alto debido a mucha grasa subcutánea, bajo la piel de caderas, muslos, glúteos, etc. Esa grasa está donde tiene que estar, bajo la piel, como reserva energética para momentos de poca disponibilidad de comida. Pero es metabólicamente neutra, no es dañina ni inflamatoria como lo es la grasa que invade las vísceras, la cavidad abdominal.
No acorta la vida ni un día. Más bien la alarga, pues tener una "despensa energética" tan grande en una zona destinada para tal fin (como una gran despensa en la casa) evita que el exceso de energía se desparrame por el resto de la casa (alimentos desparramados por la cocina, el salón, etc) que sería el equivalente a la grasa visceral.

Resumiendolo en una frase que suelo decir en mis charlas:

"Las personas con culo gordo habitualmente sobreviven a sus parejas sin culo y con tripa".

Los hombres, desafortunadamente, tienen una menor capacidad de almacenamiento de energía subcutánea en caderas, muslos. De modo que el exceso de grasa se va acumulando en la grasa visceral, ectópica, que es patológica e inflamatoria.

Un caso extremo son las personas con la enfermedad de Lipodistrofia. Estas personas no tienen apenas grasa subcutánea, no tienen despensa para almacenar el exceso de energía y, en consecuencia, tienen un gran acúmulo de grasa visceral. Podemos ver sus abdominales bien marcados, pues no hay grasa encima de ellos que los oculte, pero sí debajo de ellos, mostrando un "embarazo" patológica, un balón de baloncesto "detrás de los abdominales", algo que refleja un estado metabólico enfermo. Estos pacientes desarrollan diabetes en poco tiempo y, a pesar de su definición muscular, están metabólicamente enfermos y tienen una mortalidad elevada.

Algo parecido ocurre con los hombres "TOFI" (Thing in the Outside and Fat in the Inside). Personas aparentemente delgadas pero con tripita. Estas personas tienen una enfermedad metabólica y están más enfermos que una persona obesa en la cual su grasa sea mayoritariamente subcutánea, es decir, las típicas "lorzas".

Las llamadas "lorzas" son acúmulo de grasa subcutánea. Si no van acompañadas de grasa visceral (podemos tener ambas, claro), no tienen por qué darnos mayor riesgo de enfermedad crónica.

¿La grasa visceral es por comer más y movernos menos? No exactamente.

Aunque nos encanta a los médicos hablar del "Balance Energético", con la suma y resta de calorías, la grasa visceral (dañina) depende, no sólo de la genética (más en varones) sino en el tipo de calorías que ingerimos y son, en gran parte, consecuencia de un Hígado Graso "que se descomprime" liberando grasa a la sangre (Lipoproteínas VLDL cargadas de Triglicéridos) y a las vísceras.

Dicho de otro modo, los varones "embarazados", es decir, con un balón detrás de los abdominales que simula un embarazo, tienen en su mayoría un Hígado Graso No Alcohólico.

Se llama así por que es histológicamente similar al Hígado Graso Alcohólico, pero no viene desde el alcohol, sino desde los carbohidratos refinados (especialmente bebidas azucaradas) de la dieta. Un exceso de fructosa y glucosa que el hígado no puede metabolizar y que termina convirtiéndolo en grasa mediante la De Novo Lipogénesis hepática.

Puede el ejercicio "descomprimir" el hígado graso? No exactamente, pero lo hará finalmente al liberar "sitio" de glucógeno en los músculos.
Los médicos decimos que para reducir el hígado graso y la grasa visceral hay que hacer ejercicio pero es una verdad engañosa y, en mi opinión, equivocada.
Como bien dice el Dr. Jason Fung: "Puedes ejercitar tus músculos, pero no puedes ejercitar tu hígado".
El glucógeno muscular lo puedes vaciar mediante ejercicio intenso (HIIT, HIST), pero el hígado sólo se vaciará de glucógeno mediante el ayuno, al no seguir ingresando nueva fuente de calorías.
Tras 24 h de ayuno se estima que se vacía del todo el glucógeno hepático. Con ayunos de 16/8 conseguiremos un mejor vaciado hepático que comiendo 5 veces al día aunque hagamos maratones.

NOTA: Y si terminamos una maratón, que habrá vaciado nuestros depósitos de glucógeno muscular (pero no el hígado, tras sólo 3-4 h en ayunas), lo que deberemos rellenar serán los depósitos musculares, con glucosa (arroz, patata) y quizás no tanto con bebidas azucaradas, cuya mita de energía, desde la fructosa, irán directas al hígado, que no está muy distinto a cuando son las 14 h y nos disponemos a comer, tras un día en la oficina.

El exceso de carbohidratos refinados y azúcares y el Hígado Graso No Alcohólico

¿Cómo conseguimos el Foie Gras de las ocas?

El Foie Gras = Hígado Graso, no se consigue alimentando con grasa a las ocas, sino con dosis enormes de carbohidratos, en concreto, de maíz, que introducen por un embudo en cantidades enormes y que su hígado, una vez sobrepasado el límite de almacenamiento en forma de glucógeno hepático (unos 70 g), lo convierte en grasa (De Novo Lipogénesis Hepática).

La grasa de la dieta no va al hígado cómo sí hacen los carbohidratos de la dieta. Los quilomicrones transportan la grasa de la dieta, desde las venas mesentéricas, a través del Conducto Torácico, hasta los músculos y corazón para proveerlos de energía. Una parte sobrante de dichos triglicéridos, se almacenan en forma de grasa subcutánea (para cuando haga falta disponer de energía, cuando no haya comida disponible) y, finalmente, los Quilomicrones Remanentes, llegan al hígado, para su reciclaje.
Es decir, que la grasa de la dieta (salmón, frutos secos, aguacates, huevos o aceite de oliva) no va al hígado sino que primero provee de energía principalmente a corazón y músculos.
Sin embargo los carbohidratos y especialmente la fructosa (azúcar = sacarosa = fructosa + glucosa), van directos al hígado para su metabolización. Por eso los ganaderos saben que para engordar a los animales hay que cebarles con cereales, harinas, no con grasas.


El peligro del azúcar: La fructosa

El peligro del azúcar no está en sus llamadas "calorías vacías" como esgrimen muchos nutricionistas. Es un reduccionismo equivocado.
Las calorías son unidades de energía, que pueden ir acompañadas de más o menos nutrientes o de vitaminas.
Pero el problema de la fructosa es su metabolismo exclusivamente hepático y nada tiene que ver de si vienen acompañadas o no de vitamina C, comparando un zumo de bote o un zumo de naranja recién exprimido. Ambos tienen el mismo número de calorías desde el azúcar, vengan con o sin vitamina C.

El problema no es que venga acompañada de vitaminas (Calorías + nutrientes) o no venga acompañada de vitaminas (Calorías vacías) sino cómo se metaboliza el azúcar.

El azúcar es sacarosa, un disacárido compuesto de fructosa  + glucosa.

La glucosa es el "ladrillo o bloque" que construye los almidones como el pan, el arroz, cadenas de glucosa unidas entre sí. Cuando ingerimos glucosa, por ejemplo un plato de arroz, el 80% de esa glucosa, entra (mediante la acción de la insulina) como energía rápida en músculos, corazón, cerebro y sólo un 20% va al hígado para su almacenamiento, donde se transforma en glucógeno, como reserva que nos proveerá de glucosa en momentos de ayuno, como cuando dormimos.
Es decir, la glucosa es una molécula de energía universal, que pueden utilizar todas las células del cuerpo.

La fructosa, sin embargo, sólo puede ser metabolizada por el hígado. Sólo el hígado tiene las enzimas que pueden transformarla para ser utilizada como energía. No puede ir a los músculos ni al cerebro. Va toda ella al hígado, el 100% (no el 20% como ocurre con la glucosa), y va como un misil teledirigido.

La fructosa de la dieta (que forma el 50% del azúcar que ingerimos = fructosa + glucosa) va directa al hígado. Como si fuera un fármaco. Como si fuera un tóxico o un veneno, para ser analizada y metabolizada previamente. Su metabolismo hepático es muy similar al del etanol (alcohol), por eso su exceso produce un Hígado Graso NO Alcohólico (Non Alcoholic Fatty Liver Disease NAFLD)

Ahora bien, los 20 g de azúcar de una manzana llegarán lentamente al hígado, frenados por la fibra de la fruta, dando tiempo su metabolismo. Pero sin ingerimos los 120 g de azúcar de un litro de coca-cola (o de 1 litro de zumo de naranja recién exprimidos, sin la fibra protectora), los 120 g irán directos al hígado a la velocidad del rayo.

Sabiendo que el límite de almacenamiento de glucógeno hepático ronda los 70 g, gran parte de esa fructosa se convertirá en grasa mediante la De Novo Lipogénesis hepática. Ese hígado graso iniciará, a nivel hepático, el inicio de la Resistencia a la Insulina en el hígado que, como efecto dominó, irá, con el tiempo, extendiéndose al resto del cuerpo.

¿Qué ocurre en nuestro hígado cuando tomamos azúcar = fructosa + glucosa a la vez?

El azúcar de una bebida azucarada (Nestea. Fanta, Coca-cola) o el azúcar añadido en  la comida industrializada galletas, nutella, Cola-Cao, yogures de sabor o el azúcar de un zumo natural de naranja, es básicamente sacarosa = Fructosa + Glucosa.

Como hemos comentado, la glucosa es la energía universal de todas las células. Para introducirse en las células musculares, necesita de la ayuda de la insulina (la llave que mete la glucosa en las células), de modo que la glucosa eleva la insulina.

Por otro lado, a la vez, entra la fructosa en la sangre y, como un misil teledirigido, va directa al hígado (único órgano que puede metabolizarla).

En el hígado, la fructosa puede convertirse en glucosa, glucógeno o lactato o bien transformarse en grasa.
Pero en el momento en que la fructosa llega al hígado, la insulina elevada (por la glucosa, que es el 50% del azúcar ingerido), le señala que estamos en "abundancia de glucosa" en la sangre, que no hace falta más glucosa.
De modo que, envía la orden al hígado de "Si ven algo de fructosa, no la conviertan en glucosa (que sobra, al haber entrado a la vez), sino en grasa".

De modo que, cuando ingerimos grandes cantidades de azúcar, la mitad de dicho azúcar, la fructosa, es transformada en grasa en el hígado, llevando al hígado graso que, como se ve en el diagrama de la derecha, exporta esa grasa a la sangre (Dislipidemia Aterogénica : Triglicéridos Altos, Colesterol HDL bajo y LDL pequeño y denso, aterogénico) y también a las vísceras (grasa abdominal, ectópica, inflamatoria)


Veamos un ejemplo de grasa abdominal, visceral, producido por bebidas azucaradas

A la izquierda, la imagen en resonancia magnética de una persona con grasa visceral inundando su cavidad abdominal. Es una grasa ectópica (fuera del lugar fisiológico, la grasa subcutánea).
Esa persona, tras realizarse la Resonancia, fue advertida por el radiólogo que realizó la Resonancia (por cierto, un radiólogo Low Carb), que le preguntó qué comía o bebía para tener tanta grasa visceral. A lo que respondió el paciente, que tomaba varias veces al día botellas de Mountain Dew, una bebida azucarada.

En las 10 semanas siguientes, la persona dejó de tomar "azúcar líquido" y bebió agua en su lugar, sin cambiar el resto de la dieta.

El resultado en la Resonancia de 10 semanas después es bastante claro. La grasa subcutánea apenas ha variado, pero sí que disminuyó claramente su grasa visceral, intra-abdominal.
La persona quizás sólo perdió 1 o 2 kg, pero perdió el 1 kg de grasa que le iba a matar.


Azúcar añadido en la comida industrializada

Este azúcar también lo encontramos en gran parte de la comida industrial ultra-procesada, llena de azúcar añadido, por tres razones: Conserva la comida, es adictivo y no sacia.
1. El azúcar conserva la comida industrial, tiene capacidad higroscópica (absorbe agua), permitiendo que la comida aguante en la estantería en bolsas y cajas, durante semanas o meses.
2. El azúcar tiene capacidad adictiva. Estimula zonas en el cerebro de forma similar a la cocaína, de forma que cada vez queremos y necesitamos más.
3. La fructosa no sacia. Lo que sacia en la fruta natural es el volumen (que llena el estómago) y la fibra. La fructosa sin fibra, no tiene capacidad saciante. Por eso si llevas a dos niños al McDonals y a uno le das un menú BicMac con Cocacola y al otro el mismo menú pero con agua, comen lo mismo. El exceso de calorías de la Coca-Cola debería saciar más al 1º niño, de forma que terminara comiendo menos, pero no es así. Come lo mismo o más, porque la fructosa no tiene capacidad saciante como sí tiene la glucosa (del arroz, por ejemplo).



Esta entrada es sólo una introducción como respuesta a la noticia de que las personas con obesidad tienen mayor riesgo de tener una enfermedad COVID-19 grave que precise hospitalización.

En la segunda parte vamos a intentar explicar la patología del Síndrome Metabólico que conlleva a la mayor morbi-mortalidad por Coronavirus y qué podemos hacer al respecto, no sólo retirando el azúcar de la dieta, sino con una alimentación más baja en carbohidratos refinados (pan, harinas, cereales, comida industrializada) y más rica en nutrientes desde huevos, pescados, carnes, frutos secos y muchas verduras.


Continuará en la parte 2

Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca