¿QUÉ ES UN EDEMA ÓSEO? Parte 2. Clasificación Lesiones Óseas por Estrés, manejo y vuelta al deporte para corredores

¿QUÉ ES UN EDEMA ÓSEO? Parte 2

Clasificación Lesiones Óseas por Estrés, manejo y Programa de vuelta al deporte para corredores

La Parte 1 de este tema está publicada en este enlace.

Recomendamos leer dicha parte 1 antes de seguir en la Parte 2 de esta entrada.

Seguimos:

Clasificación de la gravedad de las Lesiones Óseas por Estrés

Existe un consenso que divide las Lesiones Óseas por Estrés entre Lesiones de Bajo Riesgo o Lesiones de Alto Riesgo según el hueso afectado y su localización.

Lesiones de Bajo Riesgo: Ocurren por compresión del eje del hueso y tienen una evolución más favorable, habitualmente con recuperación sin apenas complicaciones.

Estas se encuentran en las siguientes localizaciones:

1. Parte postero-interna de la tibia (foto derecha, la lesión más frecuente en corredores de asfalto)

2. Peroné/maleolo lateral

3. Diáfisis femoral

4. Pelvis

5. Calcáneo

6. Diáfisis del 2º al 4º metatarsos

Las Lesiones de Alto Riesgo ocurren en la zona de tensión del eje de un hueso y requieren mayor atención por el riesgo de complicaciones. Tienen mayo probabilidad de demora en la unión o riesgo de no unión y tienen más riesgo de progresar a una fractura completa.

Estas ocurren en las siguientes localizaciones:

1. Cuello del fémur

2. Cortical anterior de la tibia

3. Maleolo interno (tibial)

4. Proceso lateral del astrágalo

5. Hueso navicular (escafoides ) del pie (foto de la derecha)

6. Diáfisis proximal del 5º metatarso

7. Base del 2º metatarso

8. Sesamoideos del dedo gordo del pie

También se pueden clasificar las Lesiones Óseas por Etrés según su apariencia en la Resonancia

Grado 1: Edema perióstico sin anomalías asociadas de la médula ósea

Grado 2: Edema perióstico con edema leve de la médula ósea visible solo en T2WI con supresión de grasa

Grado 3: Edema perióstico y edema extenso de la médula ósea visible en T1 y T2 con supresión grasa

Grado 4a: Edema perióstico, edema extenso de la médula ósea visible en T1WI y T2WI con supresión grasa y múltiples áreas focales de cambios de señal intracorticales

Grado 4b: Edema perióstico, edema extenso de la médula ósea visible en T1WI y T2WI con supresión grasa y región lineal de cambio de señal intracortical (es decir, una línea de fractura)

¿Qué tiempo de recuperación es necesario para volver a la práctica deportiva, a entrenar corriendo?

En base a esta clasificación de imagen en la Resonancia Magnética (RM), el tiempo estimado de tratamiento (descanso) necesario para volver a la actividad deportiva se estimaba que era de:

Grado 1: 3 semanas

Grado 2: 3-6 semanas

Grado 3: 12-16 semanas

Grado 4: Más de 16 semanas.

Según Nattiv y colaboradores, estiman una vuelta al deporte de 13 semanas en las lesiones de bajo grado en la RM y de 24 semanas en las de alto grado.

De todas formas, como veremos a lo largo de esta entrada, el tiempo de recuperación de cada atleta es muy personal y dependerá de muchos factores, siendo la ausencia de dolor en las actividades lo que guiará sobre la velocidad de recuperación y tiempo de vuelta a entrenar/correr a nivel competitivo.

Si combinamos la clasificación de Bajo/Alto Riesgo junto con la clasificación del
Grado de Edema en la Resonancia Magnética (RM), en este estudio Dobrindt y colaboradores estimaban que:

- En las lesiones de Bajo Riesgo y Bajo Grado, el tiempo de vuelta a la práctica deportiva sería de 6-8 semanas.

- En las lesiones de Bajo Riesgo pero con Alto Grado en RM y en todas las del Alto Riesgo, el tiempo de vuelta al deporte sería de unas 16-20 semanas (casi 5 meses...)

Como hemos comentado, estas clasificaciones son de hace ya unos años y hoy en dia el enfoque de vuelta al deporte se ha ido individualizando y, como veremos más adelante, permite una inicio de carga (andar/correr) progresivo, guiado por la ausencia de dolor, retomando el deporte cuando el corredor no tenga dolor en carreras de más de media hora, no tenga dolor al saltar 20 veces sobre la pierna afecta, etc. Lo veremos con más detalle en la parte final de esta parte 2.

Manejo de las Lesiones Óseas por Estrés (B.S.I.)

¿Qué tengo que hacer si tengo un edema óseo
o una lesión ósea por estrés? 

Las Lesiones Óseas por Estrés (BSI: Bone Stress Injury) ocurren cuando la carga de entreno aplicada ha excedido la habilidad del hueso para resistir la carga sin acumulación de microdaños. De modo que, los corredores que tenga una BSI requerirán buscar estrategias para reducir introducción de la carga en futuros entrenos y/o incrementar la capacidad de soportar carga de su esqueleto.

Diferencieremos 2 fases: 

Fase 1: Fase inicial de modificación de la actividad, dejar de correr, realización de actividades sin impacto para mantener la forma física, fortalecimiento de las debilidades (fortaleza ósea y muscular, pliometría), mejoría de la alimentación (clave en pacientes con RED-S como causa de su BSI), descanso y sueño suficientes, etc.

Fase 2: Vuelta a correr: Programa de carga progresiva (andar/correr) +/- pliometría

FASE 1: MANEJO INICIAL

Modificación de la actividad 

No hay duda de que, de entrada, el deportista tiene que dejar de correr
completamente durante esta primera fase, introduciendo progresivamente deportes sin impacto que no le provoquen dolor.

De entrada, si duele al caminar y no podemos caminar sin ayuda,  tendremos que estar sin apoyar hasta que podamos caminar sin dolor, utilizando muletas, etc.

Cuando podamos caminar, caminaremos para realizar las actividades propias del día a día, de forma suave e iremos eligiendo deportes sin impacto para intentar mantener la forma física cardio-vascular (bici, natación, foqueos de skimo con bajadas suaves, correr en piscina sin gravedad, etc), que deberán realizarse a intensidades suaves.

Ojo, si iniciamos un ejercicio de "cross  training" y tenemos un RED-S (deficiencia energética) y estamos 5 horas diarias en la bici a intensidades altas, no estaremos haciendo ningún favor a nuestra cadera/sacro/pubis al privarle de esa recuperación de energía que necesita y de ese superhábit calórico que necesita.

En las fases iniciales, el objetivo del deportista será el no tener dolor en las actividades diarias. Si inicialmente el dolor incluso en reposo dificulta el sueño, pueden utilizarse anti-inflamatorios de forma puntual.

Pero no debemos tomar anti-inflamatorios de forma prolongada por dos razones:

 1. Dificultad para medir bien la ausencia de dolor en las actividades diarias o en el deporte que estemos haciendo. Es el dolor lo que nos guiará sobre la idoneidad de la actividad física realizada y sobre la mejora en dembulación, saltos, trotes, etc.

2. El uso prolongado de AINES (Anti-inflamatorios no esteroideos, tipo ibuprofeno) interfiere con el proceso de remodelación del hueso dañado (estudio, estudio). La inflamación es parte de la remodelación ósea y hay que dejar que tenga lugar. Al igual que la fiebre sirve par combatir las infecciones aunque nos empeñemos en bajar la fiebre de nuestros hijos a toda costa. La naturaleza sabe lo que tiene que hacer.

Lo ideal es no tener a la pierna sin apoyar durante demasiado tiempo, pues es el impacto (aunque sólo sea caminar) lo que estimula la remodelación del hueso y lo activa para generar nuevo hueso. De modo que, en cuanto el corredor pueda caminar sin ayuda (bastón, muletas) y sin dolor, deberá recomenzar a caminar para sus actividades de la vida normal (caminar por casa, pequeños paseos para recados, etc). Estar en ingravidez es negativo para nuestros huesos. Necesitan ese carga diaria, ese estímulo.

En esos primeros días sin correr (Mínimo debemos estar 5 días sin dolor en las actividades diarias para empezar el programa de andar/correr), podemos intentar identificar los factores personales que nos han llevado a sufrir un edema óseo o Lesión Ósea por Estrés (B.S.I Bone Stress Injury). Este es el siguiente punto a tratar.

Identificación de los factores de riesgo individuales que han llevado a la B.S.I

Dicen los expertos una frase que tiene impacto:

"Cuanto más cerca del suelo se sitúe la lesión, más probable que se deba a un factor biomecánico como causante de la lesión (metatarsos, escafoides tarsiano, maleolos, tibia, etc). Cuanto más alejada sea la lesión del suelo (sacro, pubis, cuello de fémur) más papel habrá jugado la insuficiente disponibilidad energética (alimentación), aunque todo es un continuun y podemos tener una BSI del cuello de fémur por excesiva carga e impacto repetido como principal causa. Pero sí que son más frecuentes las lesiones de sacro y pubis en pacientes con RED-S (Insuficiente ingesta energética relativa al gasto calórico).

Es en estas primeras semanas de inicio de reposo cuando podemos detenernos a intentar averiguar cuáles son los factores individuales que han llevado al corredor a sufrir una lesión ósea por estrés.

Deberemos hacer una historia clínica completa para ver qué ha podido llevar a la lesión ósea. Cuestiones a preguntar sería cambios en el volumen, intensidad, frecuencia del entrenamiento en los meses previos. Aumentos en volumen y frecuencia superiores al 10% semanal pueden sobrepasar la adaptación del hueso a un nuevo nivel de equilibrio entre destrucción y remodelación de nuevo hueso.

Preguntaremos también por cambios en el calzado (suela con placa de fibra de carbono), cambio de superficies de correr (asfalto vs montaña).

Preguntaremos por su actividad física en deportes multidireccionales en la infancia como factor protector (fútbol, baloncesto, etc en edad escolar), al fortalecer especialmente los huesos del pie.

RED-S: Es de especial importancia considerar una Relativa Deficiencia Energética como causa de una osteopenia en corredores, especialmente en mujeres con Índice de Masa Corporal inferior a 19 kg/m2 o en mujeres con entrenamientos muy largos que demandan mucha ingesta calórica para compensar el enorme gasto.

En caso de chicas muy delgaditas en las que se sospeche un Trastorno de la Conducta Alimentaria, debermos tener un abordaje multidisciplinar con la ayuda de psicólogos y nutricionistas, para devolver a la deportista a tener una relación sana con la comida. Que vea la comida como una ayuda para llenarse de nutrientes y para "crecer y progresar" en la vida deportiva y no como un tabú o algo que le va a hacer coger "más peso del deseado". Es un tema complejo que se escapa del alcance de este artículo, pero que necesita ser abordado en todo corredor en los que sospechemos un RED-S (Relative Energy Deficiency in Sports).

Deberemos preguntar por su ciclo menstrual y por su presencia o ausencia de menstruación como signo de alarma de un RED-S. A veces una Lesión Ósea por estrés puede ser la primer manifestación de un síndorme de insuficiencia energética por baja ingesta calórica, deliberada o no.

Haremos también una encuesta dietética completa del día a día del deportista. Habitualmente desarrollan una fobia a los carbohidratos, restringiendo en la dieta  pan, pasta, patatas, arroz por miedo a engordar y perder rendimiento en carrera por ganar unos kilos.

Miraremos también ingesta de calcio en la dieta y niveles de Vitamina D. Hay corredores que tienen niveles bajos de Vitamina D incluso espondiéndose largas horas al sol en verano. Los niveles de la analítica nos informarán de qué cantidad necesitarán suplementar.

En base a factores biomecánicos (especialmente en maratonianos de asfalto) será interesante ver la técnica de carrera y el apoyo del pie, ante-pie o talón, para corregir errores en la técnica que sobrecarguen los huesos del pie de forma irregular.

Mantenimiento de la forma física ¿Qué actividades puedo hacer?

Respuesta: Cualquier actividad en la que NO TENGAS DOLOR

Nuestro signo guía principal para cualquier actividad será la AUSENCIA DE DOLOR durante su práctica, al terminar la práctica y durante la noche posterior a la práctica de dicha actividad.

Una vez que podamos caminar sin dolor, en esas semanas antes de poder retomar la vuelta a correr, existen actividades sin impacto que permitirán que no perdamos la forma física y que ayudarán anímicamente al deportista a experimentar el deporte en otras disciplinas en lugar de estar en casa sin poder hacer nada.

Disciplinas sin impacto suelen ser deportes como la bicicleta, la natación e incluso el esquí de fondo o el foqueo del esquí de travesía. Será la ausencia de dolor el síntoma que marque si es correcta la actividad que estamos realizando.

Bicicleta: En caso de edema óseo en el hueso navicular (escafoides tarsiano) o en los metatarsianos, debertemos utilizar un tipo de binomio zapatilla/pedal que no cause fuerza sobre el hueso lesionado, debiendo variar la posición del pie en el pedal, adelantándolo, de modo que no causemos estrés en el hueso dañado

Natación: Un deporte sin gravedad. No produce ningún impacto y puede ser adecuado en las primeras semanas, pero con el tiempo deberemos volver a ofrecer "carga" o "impacto" progresivo con otras actividades, para estimular la remodelación ósea. Los primeros días, evitar la propulsión con los pies en la pared del fondo de la piscina en cada cambio de vuelta. Evitar aletas, pues sobrecargarán de forma lateral los huesos del pie y la tibia, en caso den tener lesiones de estrés en estos huesos. Una pequeña boya de natación para poner entre las piernas las liberará de hacer fuerza mientras trabajamos el tren superior.

Elíptica: Otra modalidad sin impacto que, si no nos produce dolor, podremos practicar los primeros días. No daña el hueso pero tampoco lo estimula. En cuanto podamos estar sin dolor, mejor caminar y lograr algo de impacto progresivo.

Esquí de fondo y esquí de travesía: Una vez que no tengamos dolor al caminar, si tenemos la suerte de estar en invierno y nos gusta el equí de montaña, éste puede ser un buen deporte para mantener la forma física y ofrecer cierta carga progresiva si impacto directo. Siempre que no tengamos dolor, el foqueo será una actividad permitida. Si tenemos buena técnica de esquí para bajar con suavidad y no notamos dolor durante la actividad de esquí de montaña ni tras terminar la actividad ni al día siguiente, esto será una buena pista de que este deporte es beneficioso para nosotros.

Existen otras modalidades deportivas sin impacto reflejadas en la literatura sobre las BSI como el "correr en el agua sin apoyar" o correr en una cinta rodante equipada con un "flotador" que sujega la cintura del corredor y le impide apoyar en la cinta.

Antes de volver a correr: Consejos para iniciar una buena carga progresiva para el remodelamiento óseo

- NO retomar la actividad deportiva en el punto en que la dejamos antes de la Lesión Ósea por estrés (BSI). Es una receta para volver a caer y tener otra lesión similar. Es importante que la carga sobre el hueso sea gradual, progresiva.

- Hay que saber que durante el tiempo que hemos estado haciendo deportes sin impacto (bicicleta, natación, elíptica) el hueso ha estado sin recibir estímulo de carga. Sólo hemos permitido que se vaya curando de la lesión. Pero los huesos son tejidos dinámicos y necesitan estímulos de carga progresivos, impacto, para ir remodelándose y adaptándose poco a poco a una carga creciente.

- Antes de voler a correr deberíamos poder hacer sentadillas con barra en el
gimnasio, peso muertos con barra, ejercicios de gemelos en una escalera. El hueso se estimula tanto por la tracción de los músculos en los ejercicios de fuerza como por el impacto en ejercicios simples de pliometría.

En este aspecto, antes de "volver a correr", un deportista debería poder hacer pequeños saltos o rebotes con ambas piernes y progresar a ejercicios como subir un escalón con una pierna y bajar de él (step up y step down).

Al correr estamos aplicando 6-9 veces nuestro peso en cada pierna en cada zancada. De modo que antes de volver a correr, el corredor debería poder saltar sobre una sola pierna (la dañada) durante 10-15 veces con confianza, sin dolor, sin debilidad. Si no puede hacer pequeños saltos a la pata coja sobre una pierna, no está preparado para volver a correr.

En inglés lo denominan "Proper Bone Loading": Carga adecuada y progresiva del hueso.

La pregunta del millón: ¿Cuándo puedo volver a correr?
Programa de carga progresiva andar/correr

Tras un diagnóstico de Lesión Ósea por Estrés (Bone Stress Injury B.S.I.) tendremos siempre un periodo de reposo, sin correr, que dependerá de la clasificación de la lesión (Alto o Bajo Riesgo), de su grado en la Resonancia (del 1 al 4b) y del dolor que sienta el corredor al caminar o en las tareas del día a día.

El corredor habrá estado el tiempo necesario sin cargar peso el hueso hasta que desaparezca el dolor. Luego habrá iniciado la deambulación normal (caminar) sin dolor y, durante ese tiempo, además de intentar identificar los factores que han llevado la lesión (falta de alimentación suficiente, aumento del volumen semanal superior al 10% o exceso de carga o volumen general, alteraciones en la biomecánica de técnica de correr, zapatillas, etc), habrá realizado deportes sin impacto, a ritmo suave, para mantener la forma cardiovascular (bici, nadar, etc).

Llega ese momento en el que el corredor ya no tiene dolor al caminar ni en las tareas de la vida y se plantea el volver a correr, pero sin saber cuándo ni con qué intensidad.

Antiguamente se recetaba un reposo de 6 a 8 semanas (en las Lesiones de Bajo Riesgo) antes de retomar la actividad deportiva. Pero se ha visto que el reposo completo, en ausencia de dolor, puede ser contraproductivo.

Es decir. El hueso que no recibe ningún tipo de impacto, no tiene ese estímulo para su remodelación. De modo que hoy en día se prescriben programa de REINTRODUCCIÓN PROGRESIVA DE LA CARGA para iniciar un remodelamiento del hueso saludable.

Un atleta con un hueso sin apoyar durante meses (nadando, bici, etc) puede retrasar la remodelación del hueso al no ofrecer estímulos de carga progresia, iniciándolos de forma suave.

Programa de carga progresiva andar/correr

LLega el momento de empezar a proporpcionar una CARGA ÓPTIMA PROGRESIVA. Que es aquella carga que no produzca síntomas (dolor).

Una vez que la persona no tiene dolor al caminar ni en las actividades del día a día, puede enfrentarse a iniciar un programa de carga óptima progresiva (OPTIMUN BONE LOADING).

Para iniciar dicho programa de carga progresiva se necesitan los siguientes requitisos:

1. Que el deportista lleve mínimo 5 días seguidos sin dolor al caminar y en las actividades normales del día a día.

2. Que pueda saltar 10-15 veces sobre la pierna afecta sin presentar dolor, lo cual nos demuestra que puede tolerar fuerzas de intensidad relativamente fuerte.

Si cumple estos requisitos (FASE 0) podrá iniciar un programa de carga progresiva de Andar/Correr. Existen diversos programas sin ser ninguno es el Gold Standard, siendo todos son similares.

La idea es incrementar la carga de forma progresiva antes de volver a los entrenos normales desde cero. No podemos ponernos a correr como antes. Debemos ofrecer un estímulo pogresivo, que no produzca dolor y que permita esa carga o estímulo que estimulará la remodelación del hueso de forma controlada.

Programa del artículo del Dr. Stuart J. Warden y colaboradores titulado Management and Prevention of Bone Stress Injuries in Long-Distance Runners (Enlace)

FASE 1: Andar/correr

DÍA 1: El primer día caminar durante 30 minutos.

Si no tiene dolor durante los 30 min de caminar, no tiene dolor ese día durante la tarde y no tiene dolor a la mañana siguiente, podemos pasar a la siguiente fase de andar/correr.

DÍA 2: Descanso

DÍA 3: 30  min andar/correr ( 9 min andar, 1 min trote. 9 min andar, 1 min trote. 9 min andar, 1 min trote).

Qué es trotar (jogging): Sería correr a un ritmo suave, del 50% de la capacidad del corredor. En las zonas de entrenamiento (Z1 a Z5), sería correr en la parte baja de la Zona 2 (cerca de la Z1). Es decir, un ritmo que permita conversar, que permita respirar por la nariz.

DÍA 4: Descanso

DÍA 5: 30  min andar/correr ( 8 min andar, 2 min trote. 8 min andar, 2 min trote. 8 min andar, 2 min trote).

DÍA 6: Descanso

DÍA 7: 30  min andar/correr ( 7 min andar, 3 min trote. 7 min andar, 3 min trote. 7 min andar, 3 min trote).

DÍA 8: Descanso

DÍA 9: 30  min andar/correr ( 6 min andar, 4 min trote. 6 min andar, 4 min trote. 6 min andar, 4 min trote).

DÍA 10: Descanso

DÍA 11: 30  min andar/correr ( 4 min andar, 6 min trote. 4 min andar, 6 min trote. 4 min andar, 6 min trote).

DÍA 12: Descanso

DÍA 13: 30  min andar/correr ( 2 min andar, 8 min trote. 2 min andar, 8 min trote. 2 min andar, 8 min trote).

DÍA 14: Descanso

DÍA 15: 30  min andar/correr ( 2 min andar, 8 min trote. 2 min andar, 8 min trote. 2 min andar, 8 min trote).

DÍA 16: Descanso

NOTA: Si en cualquier punto del programa el corredor siente dolor, deberá tomar un día extra de descanso y retroceder un día en el programa para continuar de nuevo, siempre que no tenga dolor

IMPORTANTE: Estos ritmos de trote (jogging) no son para mejorar la forma cardiovascular sino muy inferiores. Son los ritmos necesarios para ir produciendo una carga o estímulo suave, progresivo, que estimule la remodelación ósea. Se trata de ver qué cantidad de carga puede ir tolerando el hueso para incentivar la remodelación pero sin inteferir en la curación del mismo.

El mantenimiento de la forma física se puede realizar con otras actividades sin impacto (bici, nadar, etc)

FASE 2: Aumento de la intensidad de la carrera

(Especialmente para corredores de asfalto)

DÍA 17: 30  min de trote suave en Z1-Z2 (50 % de la capacidad)

DÍA 18: Descanso

DÍA 19: 30  min de correr en Z2 al 60%.

DÍA 20: Descanso.

DÍA 21: 30  min de correr en Z2 al 60% 

DÍA 22: Descanso

DÍA 23: 30  min de correr en Z2 -Z3 al 70%. 

DÍA 24: Descanso

DÍA 25: 30  min de correr  en Z3-Z4 al 80%

DÍA 26: Descanso

DÍA 27: 30  min de correr  en Z4 al 90%

DÍA 28: Descanso.

FASE 3: Carrera fuerte en días consecutivos

DÍA 29: Correr 30 min a intensidad alta

DÍA 30: Correr 30 min a intensidad alta

DÍA 31: Descanso

DÍA 32: Correr 30 min a intensidad alta

DÍA 33: Correr 30 min a intensidad alta

DÍA 34: Descanso

DÍA 35: Correr 30 min a intensidad alta

DÍA 36: VUELTA A ENTRENO NORMAL

¿Cómo mejorar mi salud ósea para prevenir una nueva Lesión Ósea por Estréss?

El factor más importante para tener un edema óseo/fractura por estrés (Lesión Ósea por Estrés L.O.E.) es precisamente haber tenido ya una L.O.E. previa.

Si hemos tenido una lesión ósea por estrés previa, el riesgo de tener una L.O.E. es 6 veces superior en mujeres y 7 veces superior en hombres. Y esto no es un 6% mayor de riesgo, sino un 600% de incremento de riesgo. Y habitualmente la nueva lesión no ocurre en el mismo lugar. Ocurre en un hueso distinto.

Este alto riesgo de recurrencia, de repetir con una nueva lesión ósea por estrés refleja la predisposición individual del esqueleto del corredor para sufrir un edema óseo y debemos a averiguar cuáles pueden haber sido los factores favorecedores de esa lesión ósea por estrés.

De modo que tendremos que ponernos manos a la obra para mejorar nuestra resistencia a la carga o impacto de entreno de nuestros huesos y/o bien reducir el incremento del volumen/intensidad de entreno para evitar llegar al desequilibrio entre la acumulacion de micro daños y la remodelación continua del hueso ante los microdaños.

En el caso de chicas delgadas, especialmente si tiene amenorrea (ausencia de menstruación), tenemos que tener presente la posiblidad de un RED-S, es decir de una Relativa Deficiencia Energética en el Deporte, tanto deliberada (Trastorno de la Conducta Alimentaria) como no deliberada, cuando el incremento del volumen de entreno no se acompaña de un incremento en la ingesta calórica diaria. Esta es la causa más frecuente de edema óseo en huesos como el sacro y las ramas púbicas.

La otra principal causa, como hemos comentado es haber introducido un aumento demasiado rápido de carga/volumen de entrenamiento sobre el hueso o bien el tener un hueso que no soporta el volumen de entrenamiento habitual que el corredor está realizando.

Prevención desde edades precoces: Como hemos comentado antes, el haber practicado deportes multidireccionales en la infancia antes de la pubertad, entre los 8 y los 14 años (fútbol, baloncesto, gimnasia, etc) fortalece los huesos de nuestros pies y piernas de cara a la vida adulta. Esa edad es donde está la llamada "Ventana de Oportunidad" para mejorar la fortaleza de sus huesos. Fomenta en tus hijos los deportes de pelota en el colegio antes de especializarse de adulto en deportes de correr.

Formas de aumentar la resistencia de nuestros huesos, una vez que hemos tenido una 1ª Lesión Ósea por Estrés o Edema Óseo:

Una forma eficaz de aumentar la capacidad de remodelación del hueso son los ejercicios de pliometría (saltos, etc). Cargas generadas de forma rápida.

Se sabe que el hueso responde bien a cargas altas y breves, generadas a alta velocidad. De modo que cualquier tipo de saltos (ejercicios de pliometría) ejercerán un estímulo positivo al hueso.

Tendremos que hacerlos con precaución y de forma progresiva, porque si los sumamos con demasiada intensidad a nuestros entrenos de alto volumen podemos sobrecargar en exceso al hueso y pasarnos en los microdaños frente a la remodelación del hueso. Podemos hacerlos un día de entreno corto o bien reemplazar un día de entro habitual por ejercicios de pliometría, como step-up, step-down, saltar a un cajón, saltos laterales, etc.

En estos ejercicios, nos concentraremos tanto en la propulsión como en el aterrizaje. Es en la propulsión cuando las musculatura tira del hueso y lo tracciona, estimulándolo. Tendremos una doble estimulaición: del músculo (protector) y del hueso (fortaleciéndolo)

También será eficaz introducir 1 o 2 veces por semana ejercicios de fuerza, de pesas/máquinas para fortalecer tanto la musculatura como los huesos: Sentadillas con barra, peso muerto, extensión de cuádriceps, isquiotibiales, abducción/adducción y fortalecimiento de gemelos (en escalón) y de los flexores plantares del pie.

Resistencia del tejido óseo al estímulo de repetición (correr)

Cómo despertar al hueso. Sensibilizarlo

La regla de las 4 horas

El hueso es un tejido especial y las células óseas también lo son. Cuando son
expuestas a un estímulo (como la carga mecánica), responden a él durante los primeros minutos. Pero si continuamos el estímulo en el tiempo, se hacen resistentes a dicho estímulo, se aburren y se vuelven "sordas" al estímulo. Se hacen resistentes al estímulo. "La persistencia crea la Resistencia".

Se ha comprobado en modelos animales que tras 100 ciclos de carga las células óseas se vuelven "sordas" (resistentes) a dicho estímulo.

¿Cuántos mimutos puedes correr dando 100 zancadas en cada pierna? No muchos, verdad? De modo que correr, realmente no es un gran ejercicio para estimular al hueso, a pesar de estar golpeando contra el suelo múltiples veces.

Tras un periodo de impacto repetitivo, los huesos dicen: "Bueno, bien, ya he visto esto. ¿Algo nuevo, Jorge?" y "desconectan" del estímulo.

Pero se sabe que tras un periodo de 4 a 8 horas, las células óseas se vuelven a sensibilizar frente a un nuevo esímulo, a despertar, a responder a él.

No necesitamos hacer 100 saltos seguidos. Bastará con hacer 10 o 20 saltos (empezar de forma progresiva los primeros días, con pocos saltos) y repartirlos durante el día separándolos 4-6 horas.

Es decir, el día que no corramos, podemos hacer 10-20 saltos a 1ª hora de la mañana antes de ir a trabajar. Repetir los saltos antes de comer y luego por la tarde hacer un 3º estímulo de saltos. Pocos pero separados 4 o más horas unos de otros.

Una vez estemos corriendo, podemos correr por la mañana y luego por la tarde, una vez que las células óseas se hayan despertado de nuevo, hacer algún ejercicio de pliometría. Para mejorar nuestra fortaleza ósea, mejor correr 1 hora y luego hacer saltos por la tarde que correr 2 horas por la mañana y no hacer nada por la tarde.

Al hueso le gusta la variabilidad. De modo que puede ser interesante hacer ejercicios variados como saltar a un cajón, saltar de forma lateral, correr en círculo alrededor de un árbol, correr de lado, de espaldas, etc. Los diferentes estímulos mantendrán la sensibilidad del hueso al no ser repetitivos, pudiendo combinar ejercicios de este tipo en casa o cuando salgamos a correr, para no hacer un entreno monótono. Recordar que la finalidad de dicho entreno no será mejorar la forma cardiovascular, sino estimular a nuestros huesos para que sean más fuertes y, más adelante, soporten nuestros mayores volúmenes de entreno.

Mejorar la biomecánica del corredor

En corredores de asfalto, la pisada o la cadencia o la técnica de correr tiene mayor repercusión que en los corredores de montaña, donde la irregularidad del terreno hace que la técnica de carrera sea menos importante.

En dichos corredores de superficies llanas, se ha visto que una cadencia mayor es protectora. Es decir, acortar un pelín la zancada para dar más zancadas reduce el impacto. También reduce el impacto sobre toda la cadena de transmisión del esqueleto (tibia, fémur, sacro, columna lumbar) el apoyar con el ante-pie pie en lugar de apoyar de talón, un error de técnica que habría que corregir.

También se ha visto que en los corredores de asfalto o llano, añadir variedad al terreno y al calzado reducirá el impacto monótono sobre metatarsos, tibia, etc. 

Una zapatilla con mayor drop reducirá la tensión sobre la clásica lesión ósea en la tibia postero-interna al no traccionar tanto los flexores plantares. El ir cambiando de zapatillas en los entrenos variará la carga y reducirá los microdaños al repartirse los ejes de fuerzas en los entrenos.

Sueño, descanso suficiente para regenerar el hueso y el músculo

Todos los atletas que hayan sufrido un edema óseo y/o se estén recuperando de él, deberían conseguir dormir un mínimo de 7 horas cada día (mejor 7h 30 min).

Reduciremos la carga de entreno los días que hayamos dormido poco o la eliminaremos completamente si somos trabajadores a turnos y salimos de un turno nocturno sin apenas dormir. Es durante el sueño cuando la mayoría de los tejidos del cuerpo: Músculo, hueso, corazón, cerebro, reparan los daños del día y cuando se producen las respuesta adaptativas al entreno del día anterior.

Si no has dormido bien, reduce tu entreno ese día o no entrenes si apenas dormiste. Intenta sacar un buen sueño reparador de 7-8 horas la noche siguiente, para pode volver a exponer a huesos y músculos a las cargas de entreno.

Aquí terminamos esta parte 2 sobre las Lesiones Óseas por Estrés, que van desde el Edema Óseo hasta una fractura completa por estrés del hueso.

Espero que os haya sido útil para aquellos corredores que estén sufriendo un edema óseo o lesión ósea por estrés o la hayan sufrido anteriormente y estén buscando estrategias para prevenir una futura recaída.

Jorge García-Dihinx Villanova

Pediatra Hospital San Jorge de Huesca

BIBLIOGRAFÍA:

- Management and Prevention of Bone Stress Injuries in Long-Distance Runners. Stuart J. Warden. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy September 30, 2014Volume44Issue10Pages749-765

https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2014.5334

- Optimal Load for Managing Low-Risk Tibial and Metatarsal Bone Stress Injuries in Runners: The Science Behind the Clinical Reasoning. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Volume51 Issue7 Pages318-378

https://doi.org/10.2519/jospt.2021.9982

- Blog Endurance Physio: Bone Stress Injuries in Runners: Part 1

- Blog Endurance Physio: Bone Stress Injuries in Runners: Part 2

Al final de esta parte 2, la autora aporta más citas bibliográficas

Podcasts en Spotify:

- Effective rehab for runners with bone stress injury, with Dr. Stuart Warden (Par 1)

- Effective rehab for runners with bone stress injury, with Dr. Stuart Warden (Par 2)

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