¿SE PERDERÁ KILIAN JORNET EL UTMB 2023?
Todo lo que debes saber sobre las Lesiones Óseas por Estrés si eres corredor
Tiempo de lectura 15-20 min
Unas semanas antes arrastraba un dolor en el glúteo que asoció a una sobrecarga muscular o una tendinitis. Pero al no desaparecer el dolor en reposo y persistir más días de lo habitual, buscó otros diagnósticos, encontrando en una Resonancia Magnética un hallazgo bastante frecuente en corredores de larga distancia: un edema óseo de la cadera.
Comentaba en sus redes: "Tras volver del Himalaya probablemente retomé demasiado rápido el hacer grandes volúmenes de entrenamiento semanas después de la expedición al Himalaya, donde siempre venimos un poco más débiles" (comentaremos después el factor de incrementar el volumen de entreno a una velocidad superior a la que el hueso puede tolerar para adaptarse).
De entrada el corredor ya ha comentado que no podrá intentar su 10º victoria en la carrera Sierre-Zinnal de este próximo 12 de agosto.
Queda por ver qué pasará con la 20º edición del Ultra Trail del Mont Blanc (UTMB) este próximo 1 de septiembre. Aunque después de leer estas líneas, si realmente tiene un edema óseo de cadera, la recuperación a base de días sin impacto (sin correr) quizás no sería de semanas, sino de meses. Veremos...
El edema óeso o Lesión Ósea por Estress (BSI: Bone Stress Injury) es una lesión que ocurre en corredores de larga distancia por impacto repetitivo, cuando el hueso es incapaz de soportar la repetición de un gran volumen de carga mecánica, resultando en fatiga estructural y que se manifiesta principalmente como dolor.
Cualquier corredor de larga distancia (asfalto o montaña) con un dolor alrededor de la ingle o de la inserccion del psoas o en el glúteo o en el sacro o un dolor óseo en la pierna (tibia) o en los huesos del pie (metatarsos, escafoide tarsal, calcáneo) , etc que se alargue en el tiempo y que persista en reposo, debe de pensar en la posibilidad de haber desarrollado un edema óseo. Y debe de hacerlo antes de que progrese a una verdadera fractura de estrés si seguimos entrenando a base de anti-inflamatorios, Indibia y otros remedios, sin haber acertado con el diagnóstico.
Las lesiones por estrés son una patología que tiene varios grados de gravedad, iniciándose con edema del hueso y continuando hasta llegar a una verdadera fractura por estress, en el caso más avanzado. Es un espectro continuo, desde el edema incipiente hasta la fractura final.
En corredores que aumentan de forma demasiado rápida su carga y volumen de entrenamiento, sin permitir una adaptación de sus huesos a la nueva carga superior, se produce un desequilibrio entre los microdaños causados por la carga (impacto) y la regeneración del hueso tras cada entreno.
Fisiología ósea: el remodelamiento continuo del hueso
En todo hueso vivo, se da continuamente un remodelamiento del mismo en el que juegan los osteoclastos (reabsorción del hueso) y los osteoblastos (formación de nuevo hueso) y ese remodelamiento se acentúa en deportes de impacto como el correr (por asfalto o por montaña). Cada impacto produce microfracturas que van deformando microscópicamente el hueso.
Pero existe un límite para formación de nuevo hueso y debe de haber un equilibrio entre el número de ciclos de estrés óseo (entrenos con impacto), la magnitud de la deformación y la velocidad en la que se da dicha deformación.
Una vez pasamos el límite (un factor muy personal) de deformación, los daños superarán a la remodelación. En condiciones normales, ese microdaño es un fenómeno natural y útil, pues no sólo disipa la energía que crearía una fractura, sino que estimula la nueva remodelación ósea.
Si mantenemos volúmenes altos de entreno, con poco descanso entre ellos y a eso unimos una predisponibilidad individual o una reducción en la ingesta calórica (RED-S) o una asimetría en la pisada (dismetría de longitud de una pierna a otra) que aumente el impacto en un hueso de forma desproporcional, podemos romper ese equilibrio y empezar a destruir más hueso del que podemos reconstruir, iniciando un edema óseo que empezará a dolernos y que puede terminar en una verdadera fractura de estrés.
¿Con qué frecuencia ocurren las fracturas de estrés o los edemas óeos en corredores?
Según las estadísticas, entre 1/3 y 2/3 de los corredores élite de montaña y corredores élite de larga distancia de asfalto han sufrido o sufrirán una lesión ósea por estrés en su carrera deportiva (estudio, estudio).
La incidencia de una Lesión Ósea por Estrés por año en corredores élite de montaña y de atletismo de larga distancia se estima entre el 4,9% y el 21,1% (estudio, estudio).
Es especialmente preocupante la alta tasa de recurrencia de una Lesión Ósea por Estrés en corredores que ya tuvieron una. Se ha visto que la mitad de los atletas de atletismo la han sufrido más de una vez y que de un 10.3% a un 12.6% de los corredores de montaña o de atletismo que habían tenido una Lesión Ósea por Estrés tuvieron una nueva lesión tras ser seguidos durante 1 a 2 años.
Muchos corredores de élite han comentado en entrevistas edemas óseos tras aumento de volumen de carga durante una temporada. Le pasó a Pau Capell tras el intento al "Breaking 20" en el UTMB el año del covid (2020) en el que no se celebró la prueba y en el que itentó en solitario batir la marca de las 20 horas.
Otros corredores de montaña como Raúl Macarro (actual mejor tiempo de la Senda de Camille) también han padecido edema de sacro en más de una ocasión.
La corredora Sara Alonso tuvo un edema Óseo de las rams del pubis el año pasado y lleva medio año alejada de las carreras por montaña. Tanto su caso como el de Mimmi Kotka los comentaremos en el apartado de los factores predisponentes a una lesión ósea por estrés, al juntarse aquí un exceso de volumen/carga unido a quizás un RED-S (Relative Energy Déficit in Sport), una deficiencia relativa de energía ingerida en la alimentación en relación con el gasto calórico de estas dos atletas.
Una Lesión Ósea por Estrés (edema óseo) ocurre principalmente cuando el impacto o carga mecánica repetitiva en un hueso concreto se eleva por encima del límite de formación ósea contra los microdaños.
Este límite o umbral lo podemos mejorar si vamos incrementando la carga de entreno de forma progresiva y lenta (máximo un 10% incremento semanal), pero que podemos desbordar si nuestro aumento de volumen es demasiado rápido (como puede haber sido el caso de Kilian Jornet) o si el volumen total de entreno sobrepasa el límite del hueso para repararse entre entrenos.
Factores mecánicos que modifican la carga soportada sobre el hueso
Los distintos factores que se suman al estrés sobre el hueso incluyen: el volumen de la carga, la frecuencia de la carga (entrenamiento diario, cada varios días, doble sesión diaria, etc), la duración del entreno, la intensidad y la localización en el hueso del impacto.
Una carga asimétrica por mala técnica de carrera o por dismetría en las extremidades puede hacer que una pierna soporte mucha más carga que la contralateral si la pisada es asimétrica.
En mi caso personal, tengo una diferencia de más de 1 cm de longitud entre mi pierna izquierda (más larga) y la derecha (más corta). De modo que, para compensar, mi pelvis y mi columna se han ido adaptando a base de años y mi pierna izquierda realiza una curvatura con un genuvaro marcado (en paréntesis hacia afuera). Esto hace que si yo estuviera corriendo largas horas en una superficie uniforme como el asfalto, terminaría por sobrecargar mi cóndilo femoral interno, donde caería el doble de fuerza que sobre el cóndilo externo, liberado de carga. Supongo que el correr por montaña sobre un terreno irregular atenúa esa diferencia.
Factores relacionados con el entrenamiento: Volumen y Frecuencia
El principal factor de riesgo para desarrollar una Lesión Ósea por estrés es un alto volumen de entrenamiento y especialmente un aumento en el volumen de entrenamiento demasiado rápido para que el hueso pueda adaptarse a esa nueva carga.
Dicen que no deberíamos aumentar el volumen de entrenamiento más del 10% por semana, para permitir adaptaciones en los huesos y que podamos ir mejorando progresivamente su "límite" de remodelamiento (equilibrio entre destrucción y formación de nuevo hueso).
El aumento del volumen puede ser tanto por el incremento en las horas de correr en cada salida (aumento de km y de desnivel) como por el aumento de la frecuencia en cada semana.
En la foto de la derecha: Primeros síntomas de un edema óseo o lesión ósea por estrés en la tibia. Dolor durante el deporte y dolor a la palpación del hueso.
Factores musculares
Por ejemplo, cuando alarga el día en primavera, cambiar de correr en cinta en casa (en invierno) a correr en asfalto supone un cambio en la carga. La mecánica de correr en una cinta rodante (Tredmill) es muy distinta a la de correr en exterior. En exterior, el ciclo completo de cada pisada se divide en 3 fases: 1. Apoyo, 2. Propulsión, 3. Recogida.
Sin embargo, en la cinta rodante básicamente hay 1. Apoyo y 2. Recogida, pues al estar "en movimiento la cinta", apenas realizamos propulsión. Cierto es que el apoyo conlleva el mayor porcentaje de la carga al aterrizar, pero al evitar la fase de "propulsión", estamos realizando una carga menor o de menor impacto en la cinta rodante que en el asfalto tradicional.
Correr en bajada, es decir, los clásicos descensos de correr por montaña, por sendas o por pistas, aumentan la intensidad de la carga respecto a correr en llano. Correr en subida o andar en subida apenas realiza carga sobre el esqueleto en comparación con bajar. Corredores de montaña que están recuperándose de una lesión ósea por estrés pueden empezar subiendo montañas y bajando en coche o en teleférico y dejar las bajadas para retomarlas una vez estén curados de la lesión.
Factores que influencian la habilidad del hueso para resistir la carga de impacto sin acumular daños
Se he visto que los atletas que de niños/adolescentes, en su época escolar, han participado en deportes multidireccionarles (fútbol, voleyball, baloncesto, etc) han ido desarrollando unos huesos con mayor resistencia y más alto límite de remodelamiento (detrucción/formación) que los que han empezado a correr de adultos sin haberlo hecho en la adolescencia. Es especialmente el deporte practicado antes de la pubertad, entre los 8 y los 13 o 14 años, el que mejor preparará el hueso en crecimiento a las cargas que luego podrá recibir de adulto.
El esqueleto responde a las cargas en la infancia y se adapta a la carga mecánica en lugares específicos para aumentar su rigidez en la dirección de la carga. Lo hace principalmente en esos años de crecimiento mediante el depósito de pequeñas cantidades de nuevo hueso en la superficie externa periosteal y a distancia de los ejes de curvatura. Si quieres que tu hijo termine siendo un ultra runner, es mejor que haga distintos deportes de equipo, variados, en su infancia, en lugar de centarle sólo en correr desde los primeros años como disciplina única, donde hay menos fuerzas multidireccionales que en deportes de pelota como los mencionados.
Las lesiones óseas por estrés se dan con mayor frecuencia en deportistas femeninas (estudio). Esta mayor incidencia en mujeres se debe a la interrelación entre la disponibilidad de energía (alimentación), la función menstrual y la masa ósea. Se conoce como la Triada del atleta (amenorrea, osteopenia y deficiencia energética).
En factor principal es la Relativa falta de Energía disponible frente a la alta demanda de gasto calórico con el ejercicio.
RED-S: Relative Energy Deficiency in Sports (Deficiencia Relativa de Energía en el Deporte)
Desgraciadamente esa conducta alimentaria restrictiva les lleva a una pérdida de densidad mineral ósea en un momento crítico de su vida para el esqueleto.
Hay que recordar que el pico de masa ósea se alcanza entre los 18 y los 20 años y que reducciones en la masa ósea en la adolescencia pueden hacer pagar un precio muy alto para la calidad de sus huesos el resto de su vida, pues una vez pasados esos años jóvenes, ya será difícil mejorar nuestra masa ósea. Es un momento crítico en el sistema esquelético de nuestros huesos para garantizarnos una buena masa ósea de partida antes de la pérdida de masa ósea lenta que tendremos en la edad adulta.
En la foto de la derecha, la corredora Sara Alonso, entrando en meta en Zegama en 2022. Sufre desde el año pasado una fractura de estrés en el pubis que fue precedida de varios años de amenorrea.
Actualmente es estudiante de 3º año de Nutrición. Es una futura dietista/nutricionista muy concienciada con el problema de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) en jóvenes deportistas y ha dado numerosas charlas en colegios a jóvenes para informarles de los peligros de reducir la ingesta en deportistas.
Insuficiente ingesta calórica y debilidad ósea
Los cambios menstruales (amenorrea hipotalámica) y los cambios en los huesos asociados con una reducida disponibilidad energética (insuficiente ingesta de nutrientes) reducen la habilidad del hueso para resistir la carga y debilitan su habilidad para reparar los microdaños de los impactos de cada entrenamiento.
A veces una mujer deportista puede desarrollar un RED-S de forma no voluntaria, mientras cree que come lo normal, sin reducir de forma deliberada su ingesta. Esto es lo que le ocurrió a la atleta sueca Mimmi Kotka (foto derecha).
Aumentó su volumen de entrenos para carreras de ultra distancia en montaña sin percartarse que debía aumentar su ingesta calórica para cubrir la alta demanda energética de sus entrenamientos. En una entrevista concedida a I RUN FAR tras el UTMB del 2021, comentaba la corredora que no se dio cuenta de todo el gasto energético que suponían sus largos entrenos y que debería de haber aumentado mucho su ingesta calórica de forma acorde. Desarrolló un RED-S sin reducir su ingesta de forma deliberada.
Calcio y Vitamina D
Varios estudios proveen evidencia de la relación entre la falta de calcio y vitamina D y el mayor riesgo de Lesión Ósea por Estrés. En este estudio vieron que las mujeres que consumínan menos de 800 g de calcio al día tenían casi 6 veces más incidencia de Lesión Ósea por Estrés que las que consumían más de 1.500 mg diarios.
En internet existen diversas calculadoras de ingesta diaria de calcio, para saber si estamos tomando el calcio suficiente o debemos suplementarnos.
En este estudio realizado en soldados jóvenes finlandeses vieron que aquello con unos niveles de 25-Hidroxi-Vitamina D inferiores a 30 ng/ml tenían una mayor incidencia de Lesión Ósea por Estrés.
vitamina D en otoño e invierno, pues los rayos del sol son demasiado oblícuos y no permiten pasar los UVA-B que son los que generan vitamina D, además de ser los que nos generan moreno protector y los que hace que nos quememos la piel si permanecemos demasiado tiempo expuestos a sol alto sin protección.
Por eso, al ser algo tan indivdual, lo primero es hacernos un análisis de sangre para ver nuetros niveles de 25-hidroxi-vitamina D y a partir de ahí, ver cuánto debemos suplementarnos.
No hace falta mucho tiempo de exposición al sol alto, pero sí que tengamos la mayor superficie posible de piel expuesta. Basta salir a dar un paseo al campo y quitarnos la camiseta 15 minutos (o tumbarnos en la playa vuelta y vuelta 15 min de cada lado) para generar 10.000 UI. Luego nos protegeremos con ropa o con crema, para no quemarnos. Pero si nos ponemos crema del sol antes de salir de casa no generaremos apenas nada de vitamina D.
Y si caminamos con la calle con ropa, sólo exponiendo cara, antebrazos y manos, apenas ofreceremos superficie para genera vitamina D. Bastan pocos minutos de exposición con amplias zonas de piel expuestas, para generar vitamina D suficiente y bastaría hacerlo 3 veces por semana.
En mi caso, me expongo sin camiseta en el campo ya desde febrero/marzo, en periodos de 20 min, de modo que mi piel va cobrando un moreno protector que me permitirá luego estar 20-30 min sin protección en pleno verano. Habitualmente las personas no se exponen durante el año hasta que van a la playa o la piscina en verano. Con esa piel blanca, sin haber ganado la protección natural de un moreno progresivo adquirido en primavera, son fáciles las quemaduras y de ahí el miedo al sol. Nunca hay que quemarse. Las quemaduras en la infancia y juventud sí que se asocian a mayor riesgo de melanoma. Pero la exposición gradual nos protege de él. Además de asociar una menor incidencia del resto de cánceres.
¿Cómo diagnosticamos una Lesión Ósea por estrés o edema óseo?:
Clínica sugestiva de dolor + técnica de imagen: Resonancia Magnética Nuclear
- Siempre que tengamos un dolor persistente en relación con la actividad de correr y que nos afecte al pie, la pierna, las lumbares, el pubis o un dolor persistente en la insercción del psoas o en la ingle o en el glúteo (originados estos últimos en la cadera) o en la zona lumbar (sacro) deberemos pensar en el tejido óseo como el origen de este dolor, para iniciar un diagnóstico precoz y que el edema óseo no progrese hasta una fractura por estrés.
- Es un dolor que no mejora al "calentar" el cuerpo con la actividad. A diferencia de las tendinitis, el dolor óseo tiende a aumentar gradualmente a lo largo de la carrera, mientras que el dolor las tendinitis generalmente disminuye una vez que se calienta el músculo.
En las fases inciales del edema óseo, el dolor cede al parar la actividad, desapareciendo en reposo. Esta "benignidad" inicial hace que pueda ser ignorado en las fases iniciales y se retrase la asistencia sanitaria.
- En los casos más avanzados, el dolor persistirá en reposo e incluso por las noches.
- Presencia de un bulto o callo óseo palpable y/o hinchazón visible: El callo óseo puede estar presente después de que la Lesión Ósea por Estrés haya estado presente durante varias semanas. La formación de callos es parte del proceso de curación del hueso, como una cicatriz.
- Es un dolor que provoca cojera o incapacidad para correr. El dolor óseo inicialmente puede ser lo suficientemente sutil como para que correr sea tolerable sin alteraciones en la marcha, pero generalmente aumentará en severidad hasta el punto en que correr sea intolerable.
- En los huesos accesibles como la tibia y los del pie, la palpación directa sobre el hueso ofrecerá pistas del origen del dolor. Duele al palpar en huesos superficiales. En otras zonas más profundas como la cadera o el sacro, no podremos palpar el hueso para ver si nos duele, pero notaremos cómo al saltar sobre una pierna tenemos dificultad y/o dolor en la pierna afecta, sugestivo de un edema óseo en la cadera.
Localizaciones clásicas de lesiones óesas por estrés (dónde palpar):
- Peroné
- Hueso navicular o escafoides tarsiano. Lesión de alto riesgo debido al suministro deficiente de sangre y posible falta de unión (foto de la dcha)
- 2º metatarso del pie
- Calcáneo (talón)
- Quinto metatarsiano. También de alto riesgo debido a un riego sanguíneo deficiente y posible falta de unión
- Diáfisis femoral (en el centro del muslo)
- Zona anterior de la tibia anterior. De alto riesgo debido a la vulnerabilidad a la fractura total y complicaciones asociadas si llegara a fractura al ser una zona de tensión en lugar de compresión como sería la parte posteror-interna de la tibia (BSI de bajo riesgo).
- Sacro o columna vertebral. No es de alto riesgo, pero deber de sospecharse RED-S o Relativa Deficiencia Energética por insuficiente alimentación (deliberada tipo TCA o bien sin ser deliberarada, por exceso gasto calórico relativo a la ingesta del atleta).
- Dolor en la ingle, en el glúteo o en la inserción del psoas (músculo que flexiona la cadera): Las lesiones de cadera (cuello de fémur) no se pueden palpar al ser zonas profundas. Pero un dolor persistente en dichas zonas requerirá llegar a un diagnóstico. Son localizaciones que se consideran en general de Alto Riesgo, por el riesgo de fractura del cuello de fémur.
Siempre que sospechemos la posibilidad de una Lesión Ósea por Estrés (BSI), se recomienda evitar por completo la actividad dolorosa hasta que el hueso se haya curado por completo, ya que no se curará si continúa con la carga. Esto es diferente de las tendinitis, donde a menudo se permite cierta molestia o dolor durante los entrenos, ya que los tendones responden bien a la carga en comparación con el reposo completo.
Ante la sospecha de padecer una Lesión Ósea por Estrés, deberemos consultar con un sanitario especializado en lesiones deportivas (traumatólogo, etc) que tras realizar una historia clínica sobre el comienzo y síntomas de la lesión y hacer una exploración física, establecerá las pruebas complementarias para llegar al diagnóstico.
De izquierda a derecha:
1. Fractura por estrés en cuello de fémur: Alto Riesgo y grave al haber llegado al grado máximo (4b) de fractura real
2. Hueso navicular o escafoides tarsiano: Alto Riesgo por la mala vascularización de dicho hueso y posibilidad de no unión
3. Diáficis tibial, lesión de bajo riesgo inicial
4. Rama pubis: Frecuente en chicas corredoras con RED-S (Relativa Deficiencia Energética)
FIN DE LA PARTE 1
Hasta aquí la Parte 1 sobre las Lesiones Óseas por Estrés.
En la Parte 2 tocaremos los siguientes temas:
- Clasificación de la gravedad de las diferentes Lesiones Óseas por Estrés según su localización
- Clasificación según su grado de lesión en la Resonancia Magnética y tiempo estimado de recuperación
- Manejo o tratamiento de la lesión: Manejo inicial, cese de la actividad de impacto, actividades para mejorar la resistancia ósea del corredor, actividades sin impacto para mantener la forma física del corredor y tiempo necesario para volver a la actividad deportiva normal, con programa de carga progresiva de andar/correr
Podéis acceder a la Parte 2, pinchando aquí
Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca
gracias por un relato completo!
ResponderEliminarMuchas Gracias Jorge, muy interesante y completa tu exposición, un abrazo!
ResponderEliminarMe alegro de que te haya parecido interesante esta 1ª parte. La 2ª parte completa bien este tema tan desconocido para muchos corredores.
EliminarUn saludo!