jueves, 20 de junio de 2019

Estabilidad glucémica de un ciclista con Diabetes Tipo 1: 4011 km en 20 días con una dieta cetogénica


Estabilidad glucémica de un ciclista con Diabetes Tipo 1: 4011 km en 20 días con una dieta cetogénica

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31197870

 14 junio 2019





Introducción: Los beneficios del ejercicio regular en personas con diabetes tipo 1 son bien conocidos e incluyen reducciones en las complicaciones cardiovasculares, Índice de Masa Corporal, hipertensión y mejoras en el control glucémico.
A pesar de esto, el seguimiento de su práctica sigue siendo subóptimo, con  el riesgo y el temor de que la hipoglucemia como una barrera significativa.
A pesar de los esfuerzos para reducir la variabilidad de la glucosa en la sangre a través de reducciones de insulina anticipadas y el consumo de carbohidratos, el control glucémico durante el ejercicio sigue siendo complejo e impredecible siguiendo la clásicamente recomendada dieta alta en carbohidratos.
Para el control óptimo de la glucosa en sangre se deben considerar numerosas variables, entre ellas la intensidad del ejercicio, el tipo, la duración, la hora del día, la insulina circulante, la absorción de insulina y ajustarla a la ingesta de hidratos de carbono.
Las dificultades para anticiparse y dar cuenta de estos factores en tiempo real, pueden llevar a una hiperglucemia (azúcar alto) prolongada y significativa, a una hipoglucemia (azúcar bajo), o a ambas. La clásica montaña rusa de las personas diabéticas que ingieren un 50-55% de calorías de su dieta proviniendo del macronutriente que peor toleran, los carbohidratos.

Se ha demostrado que las dietas bajas en dicho macronutriente que tan mal controlan, los carbohidratos (incluida la cetogénica) reducen la variabilidad del azúcar en sangre (glucemia) en personas con diabetes tipo 1 [Turton 2018, Leow 2018]. Una dieta que limita la ingesta diaria de carbohidratos a 20–50 g se clasifica como una dieta cetogénica, muy baja en carbohidratos. Pero de momento, en el contexto del ejercicio, se conoce mal el impacto de la dieta cetogénica de muy bajo contenido de carbohidratos en el control glucémico y en el riesgo de hipoglucemia.




Presentación del caso: En este estudio presentan el caso de un hombre de 37 años con diabetes tipo 1 que realizó con éxito una larga ruta en bicicleta de 4011 km en Australia durante 20 días consecutivos (con varios días de más de 250 km) mientras consumía una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos.
Su alimentación se basaba en cafés con mantequilla y aceite MCT, huevos, bacon, aguacates, espinacas, champiñones, salsa holandesa (hecha con huevos, mantequilla y zumo de limón o vinagre), nata, pollo, queso, lechuga y tomate, principalmente.

Durante los 4 años anteriores a esta ruta de 20 días sobre la bicicleta el paciente mantuvo una dieta muy baje en carbohidratos y alta en grasas (tipo cetogénica), con un contenido de CH inferior a 15-30 g/día.
Antes de comenzar su dieta cetogénica, su HbA1c (Hemoglobina glicada, que estima la media de glucosa en sangre de los últimos 3 meses), era de 6.8 % (en personas sin diabetes suele oscilar entre 4.5 y 5.6 %), con niveles de glucemia (glucosa en sangreI de entre 70 y 180 mg/dl la mayoría de los días. Tras adoptar la alimentación baja en carbohidratos su Hemoglobina glicada disminuyó al 5% (rango no diabético). Conviene recordar que las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con diabetes empiezan con valores por encima de 5.7%, aumentando de forma progresiva conforme aumentan los valores de HbA1c. Y durante este tiempo no tuvo ningún episodio de cetoacidosis ni de hipoglucemia que requirieran asistencia.


La captura continua de datos de la monitorización de la glucosa fue del 98.4% durante la duración del viaje y mostró una estabilidad glucémica notable, con una desviación estándar de sólo 37 mg/dl  (promedio de glucosa intersticial de 110 mg/dl) y el 80.4% del tiempo invertido dentro de un rango de 70 a 180 mg/dl.
 La glucosa intersticial fue inferior a 55 mg/dl durante el 2.1% de este tiempo, solamente con un único  episodio de hipoglucemia sintomática que provocó una breve interrupción del ejercicio para la administración de carbohidratos. Un episodio durante 20 días consecutivos de ejercicio intenso y 4.011 km sobre una bicicleta.


Media de glucosas en sangre durante los 20 días de actividad ciclista.
Los valores de glucosa están en milimoles/L (para convertir a mg/dl, multiplicar x 18)
Por ejemplo: 5 mmol/L x 18 = 90 mg/dl de glucosa en sangre

Discusión del caso: La variabilidad glucémica, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, es una barrera importante para el rendimiento óptimo del ejercicio en las personas con diabetes tipo 1, incluso en los atletas de resistencia de élite. Las pautas actuales recomiendan 30–90 g de carbohidratos por hora de ejercicio de resistencia para cumplir con los requisitos de energía y evitar la hipoglucemia, sin embargo, a pesar de seguir estas pautas, la variación inter e intraindividual, incluso para atletas experimentados, es considerable, con hiperglucemias e hipoglucemias frecuentes.
Por ejemplo, en un estudio de seis ciclistas experimentados con diabetes tipo 1 que realizaron una prueba ciclista de varios días, todos los ciclistas experimentaron una marcada inestabilidad de la glucosa, dos de ellos con hipoglucemias graves a pesar del consumo adicional de carbohidratos y ajustes de la insulina [Yardley 2016].

Comparativamente, la estabilidad de la glucosa del ciclista y la infrecuente hipoglucemia  fue sorprendente. La desviación estándar de sus niveles de glucosa en sangre durante el viaje de 20 días fue de 37 mg/dl (promedio de glucosa de 110 mg/dl), con solo el 4.9% del tiempo con una glucosa en sangre superior a 180 mg/dl. Si bien esta reducida variabilidad se ha observado en personas con dietas bajas en carbohidratos (incluida la cetogénica) [13–14], por lo que sabemos, esta es el primer caso publicado que examina la implementación de una dieta de este tipo en un atleta de ultra-endurance con diabetes tipo 1.
Una de las ideas clave que se obtuvieron con el experimento del ciclista fue que tal estabilidad podría lograrse sin depender del consumo regular de carbohidratos para mantener la glucosa estable en sangre debido a la reducida variabilidad glucémica observada con dietas cetogénicas, muy bajas en carbohidratos. Esta ventaja también podría extenderse a estos individuos cuando hacen ejercicio.

Los datos del control continuo de glucosa también mostraron que el ciclista mantuvo unos niveles de glucosa en la sangre que se considerarían convencionalmente dentro del rango de hipoglucemia de leve a moderada (56-68 mg/dl) durante el 12.7% del período de 20 días, tiempo durante el cual no tuvo síntomas. Esto es consistente con los hallazgos de (Leow 2018), lo que sugiere que las dietas muy bajas en carbohidratos pueden disminuir el umbral de hipoglucemia e hipoglucemia sintomática.
En el contexto de las dietas cetogénicas, el aumento de la disponibilidad y la utilización de los cuerpos cetónicos por un cerebro keto-adaptado (como un motor híbrido, que admite energía tanto de los c cetónicos como de la glucosa, versus un cerebro gluco dependiente) puede compensar la disponibilidad reducida de glucosa, lo que reduce el umbral para los síntomas neuroglucopénicos, aunque solo hay datos limitados que apoyan esta hipótesis [Amiel 1991].




Conclusiones: El presente caso demuestra la viabilidad de una dieta cetogénica (Muy baja en carbohidratos) en una persona con diabetes tipo 1 realizando ejercicio continuo de ultra-endurance. Si bien el efecto de una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos aún no se ha examinado más ampliamente en los atletas con diabetes tipo 1, la estabilidad de la glucosa observada sugiere que la keto-adaptación (el cambio del metabolismo para optimizar y priorizar los ácidos grasos como principal fuente de energía en lugar de la glucosa) puede atenuar los cambios glucémicos y reducir la dependencia del consumo de carbohidratos durante el ejercicio para mantener la euglucemia (niveles normales de glucosa en sangre).

J Nolan1, A. Rush2 and J. Kaye1

1 Department of Endocrinology and Diabetes, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands and 2 Type 1 Diabetes Family Centre, Osborne Park, WA, Australia

6 comentarios:

  1. Hola Jorge.
    Con este articulo me das pie a preguntarte lo que tenia en mente desde hace tiempo. Soy ciclista y estaba interesado en la dieta low carbs. Algunas veces hago salvajadas, que serian ultras non stop (dia tras dia 16 horas de pedaleo real). Aqui convertir mi cuerpo en un quemador de grasa lo veo como ventaja. Pero tambien hago carreras mas mas cortas (normales) de varias etapas que se va mas a cuchillo. Cuando vamos a cuchillo supongo que estamos tirando bastante del glucogeno. Entonces supongo que de una etapa a otra sea conveniente comer bastantes carbohidratos para recuperar las reservas del glucogeno y salir con el deposito lleno en la siguiente etapa no? (Estoy enfocando desde la perspectiva del rendimiento deportivo)

    ResponderEliminar
  2. Se me ha olvidado decirte que tus posts me parecen muy interesantes. Muchas gracias.

    ResponderEliminar
  3. Hola Jorge. Soy diabetico 1 y cada vez como menos carbohidratos y mas grasas buenas. La consecuencia es que cada vez me pongo menos Insulina. Hasta ahí bien. Lo malo que en mi último control en San Jorge, me salio el colesterol total a 300!! Trigliceridos 55. Tu compañero me dijo que a tomar estatinas lo importante era bajar esos 300 y que tener los Trigliceridos a 55 o a 200 no tiene importancia pues no dañan. Ya se tu opinión solo que sepas que todo sigue igual y el colesterol a 200 o menos..en fin..

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola David,

      perdona que haya tardado tanto tiempo en responder, que tengo correos atrasados.

      Mira, la llamada dislipidemia aterogénica (la que hace que el colesterol malo sea "realmente malo" y aterogénico) es la combinación de Triglicéridos altos (por encima de 100 mg/dl) y HDL bajo (por debajo de 50 mg/dl), pues viene siempre acompañada de un C-LDL pequeño y denso (aterogénico).

      Con una dieta baja en carbohidratos no sólo controlas mejor tus subes y bajas de glucosa en sangre sino que además consigues unos Triglicéridos perfectos, como los tuyos.
      Habitualmente se acompañan de un HDL alto, superior a 60 mg/dl, pues los valores de los TG suelen ser inversos al HDL.

      Esto implica un LDL saludable, de patrón A, de partícula grande, no densa ni pequeña, no oxidable y, en conclusión, no aterogénica.

      Los diabéticos tienen una mayor tendencia a la aterogenicidad, pero no es por el colesterol total sino por la dislipidemia aterogénica que te he comentado y por la toxicidad de las múltiples dosis de insulina.

      Demasiada insulina daña los vasos medianos (ictus, infartos). Es aterogénica (te podría enseñar muchos estudios) pero es un tema que los sanitarios conocemos poco, porque la industria de las insulinas no está muy interesada en que sepamos estos datos.

      De hecho, una dieta alta en CH, con tantas dosis de insulinas (aterogénica, toxicidad) termina convirtiendo a un diabético tipo 1 en un diabético doble, tipo 1 y tipo 2, pues terminas desarrollando resistencia a la insulina tras tanta dosis. Algo malo, muy malo.

      En mi humilde opinión, creo que el enfoque que le estás dando (como el del Dr. Bernstein, diabético tipo 1 desde los 12 años y ahora con 84 años en perfecto estado de salud y HbA1c de 5) es el más saludable para controlar tus glucemias.

      Te recomiendo un par de libros:
      - Dr. Bernstein's Diabetes Solution
      - Ketogenic diet for type one diabetes,
      ambos en amazon.

      Un saludo!

      Eliminar
  4. Te pongo aquí los links de los libros:

    The Ketogenic Diet for Type 1 Diabetes: Reduce Your HbA1c and Avoid Diabetic Complications.
    Lo tienes en esta dirección de amazon: https://www.amazon.es/Ketogenic-Diet-Type-Diabetes-Complications/dp/194372105X

    Otro libro que es como la Biblia del manejo low carb para diabéticos tipo 1 es el Dr. Bernsteins´s Diabetes Solution
    https://www.amazon.es/Dr-Bernsteins-Diabetes-Solution-Achieving/dp/0316182699/ref=sr_1_fkmr0_1?s=foreign-books&ie=UTF8&qid=1548193935&sr=1-1-fkmr0&keywords=Dr.+Bersteins%C2%B4s+Diabetes+Solution

    También es muy interesante el grupo de niños y jóvenes con dt 1 en facebook, llamado Type One Grit (Typeonegrit):
    https://www.facebook.com/Type1Grit/


    Estas son algunas de las conferencias de Troy Stapleton, un médico radiólogo que debutó con una Tipo 1 de adulto (LADA) a los treinta y pocos años:

    https://www.youtube.com/watch?v=hxs63lOOH0U

    https://www.youtube.com/watch?v=SI5l6NqVYw0&t=114s

    https://www.youtube.com/watch?v=TR8rc_AF6XU&t=4s

    https://www.youtube.com/watch?v=epsSVosmtUc&t=51s

    https://www.youtube.com/watch?v=ZSrOC5m_RZY&t=15s

    https://www.youtube.com/watch?v=BQ7okR2dT9U&t=1383s

    ResponderEliminar
  5. El otro día tuvimos en urgencias un paciente que había perdido 40 kg en un mes por un debut DM-I. Vino por una ligera cetoacidosis, pero el hombre estuvo viviendo de sus grasas un mes entero. Probablemente era un DM-II previo.
    Ahora, con insulina exogena pasará a ser un diabético tipo I y tipo II a la vez en cuanto vuelva a ganar peso. Me juego algo...

    ResponderEliminar