martes, 31 de marzo de 2020

LA FIEBRE ES UNA BUENA DEFENSA CONTRA LAS INFECCIONES POR VIRUS... INCLUIDO EL CORONAVIRUS SARS-COV-2



LA FIEBRE ES UNA BUENA DEFENSA CONTRA LAS INFECCIONES POR VIRUS... INCLUIDO EL CORONAVIRUS SARS-COV-2

¿Debemos bajarla continuamente con paracetamol u otros antitérmicos? Quizás no...


¿Por qué la fiebre puede ser nuestra amiga en tiempos de la enfermedad COVID-19?


Los científicos nos dicen que la fiebre es más que un síntoma de la enfermedad o de la infección. Se sabe que la temperatura corporal elevada pone en marcha una serie de mecanismos que regulan nuestro sistema inmunológico.

La fiebre es uno de los síntomas de una infección, tanto bacteriana como vírica. En estos días, si pensamos que los 82.463 casos confirmados hoy en España son sólo la punta del iceberg de los casos reales (viendo los fallecidos y extrapolando a un 1% de letalidad), seguramente tendremos entre 800.000 y un millón de infectados por este nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

Los síntomas más frecuentes durante los primeros 5-7 días son la fiebre y la tos seca. Es a partir de los 5 a 7 días de infección cuando, en población de riesgo (ancianos o personas algo mayores con síndrome metabólico, hipertensión, obesidad visceral, diabetes, etc) puede empeorar el cuadro, con el desarrollo de una neumonía bilateral que el paciente siente como falta de aire y que tiene una rápida evolución hacia la gravedad.

Es decir, que tenemos habitualmente entre 5 y 7 días de fiebre previa, antes de empeorar o de mejorar. Habitualmente, los facultativos pautamos paracetamol para bajar esa fiebre, como si la fiebre fuera el mismo germen, cuando es, sin embargo, parte de la respuesta inmune de nuestro organismo para defendernos de la invasión viral, para detenerla antes de que se apodera de nosotros.

Pautamos hidratación, reposo, sueño suficiente y paracetamol.

¿Y si quitáramos el paracetamol y sólo lo indicáramos en fiebres muy altas que ocasionaran un malestar poco tolerable para el paciente?

¿Y si viéramos la fiebre como un síntoma externo del trabajo de nuestro sistema inmunitario que trata de vencer al virus invasor?

¿Darías antidiarreicos a una enterocolitis por amebas?

La fiebre es una respuesta natural contra una infección de la misma manera que una diarrea es una forma de eliminar un agente patógeno intestinal (como las amebas) cuando han infectado nuestro intestino.
Querer cortar la diarrea, con antidiarreicos (Loperamida, Fortasec)  sería intentar luchar contra el "síntoma", la diarrea. Cuando en realidad es una herramienta correcta para reducir la invasión por el patógeno. En ese caso deberemos hidratarnos bien y reponer la pérdida de sales, pero no deberíamos cortar la diarrea.

Algo similar ocurre cuando queremos bajar la fiebre a toda costa, en una enfermedad infecciosa. La fiebre es parte de la solución y ayuda a una mejor función de nuestro Interferón, acelera la quimiotaxis (llegada al foco de infección) de los neutrófilos y mejora su actividad fagocítica.




Fiebre, sí. Paracetamol, no

Introducción

Las infecciones agudas en los niños (y también, en menor medida, en los adultos), a menudo se manifiestan con fiebre. Algo que los padres y muchos médicos consideran un signo importante y hasta dañino de enfermedad, a veces como una enfermedad en sí misma, en lugar de un síntoma y una defensa de la respuesta del huésped.
A menudo pensamos que, sin no bajamos la fiebre, ésta puede subir hasta el infinito y más allá, como si se tratara de un golpe de calor (un proceso completamente distinto, en el que el hipotálamo está "estropeado").

Como resultado, la mayoría estamos convencidos de que la fiebre "se debe combatir" con antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno). Esta "Fiebre Fobia" es frecuente en los padres de los niños con una infección (Schmitt 1980)

Los padres (y los adultos) tienen poca o ninguna información sobre el papel beneficios de la fiebre en enfermedades (Lagerlov 2003).

Aunque la mayoría de los pediatras y médicos de adultos acuerdan que el tratamiento de un niño febril con antipiréticos es principalmente para el alivio de los síntomas de la fiebre, muchos tendemos a recetar antipiréticos para cualquier niño con fiebre. Los facultativos podemos estar contribuyendo a la "Fiebre-Fobia" al prescribir antipiréticos para niños que tengan sólo una fiebre leve o moderada o recomendando alternar el uso de paracetamol  con ibuprofeno para evitar "la fiebre maligna".



Evidencias de que la fiebre es beneficiosa para combatir las infecciones

Experimentos in vitro


Desde el año 1964 se sabe que la fiebre reduce el crecimiento de bacterias (Osawa 1964) y desde 1959, que la fiebre frena la replicación de los virus (Lwoff 1959).

En la imagen de la derecha se ve el crecimiento del virus de la polio a 37ºC (curva alta) y a 40º (curva de debajo), muy inferior que a 37ºC.
Es decir, cuando nuestro organismo pone en marcha todas esas interleukinas y procesos inmunológicos que producen una elevación de la temperatura corporal, está reduciendo de forma efectiva la replicación del virus que le está atacando.


En esta otra gráfica se ve cómo el rendimiento viral (Viral yield) a 40º es del 1% comparado con el rendimiento a 36ºC, mostrando cómo la fiebre es un mecanismo de defensa natural contras las infecciones de origen viral.

















También, desde 1971 se sabe que la producción de fiebre mejora muchos procesos inmunológicos, incluida la actividad de la interleukina-1 (IL-1), la de las células T-Helper (CD4), las células T citotóxicas (CD8), las células B, la proliferación de los neutrófilos y la síntesis de inmunoglobulinas (Nahas 1971).

La movilidad, la fagocitosis y la capacidad de eliminar bacterias por los leucocitos polimorfonucleares son significativamente mayores  a temperaturas superiores a 40 ℃. 


Se ha visto que temperaturas de 38 ℃ y 39 ℃ tienen un efecto positivo directo en la transformación de linfocitos, la generación de células citotóxicas, actividad de células B y síntesis de inmunoglobulinas (Dinarello 1984).

La interleukina-1 (IL-1) es más activa a temperaturas febriles que a afebriles. Y el interferón (INF), un potente agente antiviral que produce el organismo frente a las infecciones, tiene una mayor actividad antiviral por encima de 40 ℃ (Heron 1976).


Experimentos in vivo con seres humanos

Estudios con bacterias

Estudios en seres humanos también respaldan que la fiebre puede ser beneficiosa. La fiebre fue la principal forma de tratamiento para sífilis y gonorrea hace aproximadamente un siglo.

Un estudio realizado en Japón (Sugimura 1994) encontró que la administración frecuente de antipiréticos en 208 niños con enfermedades bacterianas llevaron a una empeoramiento de su enfermedad, de modo que el grupo de niños que recibieron más dosis de antipiréticos desarrollaron más neumonías que el grupo que recibió menor numero de dosis de antipiréticos para controlar la infección inicial.

Y en esto otro estudio en Finlandia (texto de la derecha), con 102 niños con gastroenteritis por Salmonella vieron una correlación negativa entre el grado de fiebre y la duración de la excreción de organismos. Es decir, los que experimentaron mayor grado de fiebre, eliminaron antes la excreción de salmonellas en las heces, mientras que los que no experimentaron apenas fiebre estuvieron eliminando salmonella en las heces durante meses (El Radhi 1992).





Estudios con virus en humanos

En este estudio realizado en 1990, cogieron a 56 voluntarios sanos y los infectaron con rinovirus, el virus del catarro común. Posteriormente los dividieron en 4 grupos. A un grupo se le administró aspirina; a otro grupo, paracetamol; a otro grupo, ibuprofeno y al 4º grupo un placebo (cápsula sin contenido en su interior). Y miraron en el suero la respuesta de anticuperpos neutralizadores.
Pues bien, se vió que el uso de antipiréticos se asociaba a la supresión de la respuesta de anticuerpos en suero, al aumento de los signos y síntomas y a un mayor tiempo para conseguir la eliminación del virus  (Graham 1990).
Esto nos puede dar una idea de cómo debilitamos la respuesta inmune cuando queremos bajar "la fiebre maligna" en procesos infecciosos. Esa fiebre nos está ayudando a eliminar el virus y curar antes la enfermedad, pero en lugar de verlo como un arma nuestra lo vemos con si fuera la propia enfermedad.



En este otro estudio se cogió a 72 niños con varicela, a la mitad de los cuales se les prescribió paracetamol cuatro veces al día (para bajar "la fiebre maligna"), y a la otra mitad se les dio un placebo.
¿Qué ocurrió?
Pues que el tiempo medio para que pasaran a costra todas las lesiones fue de 5,6 días días para los que no recibieron antitérmico y de 6,7 días para los que lo recibieron. Se acortó en algo más de un día la enfermedad. O, mejor dicho, se alargó en algo más de un día la enfermedad a los que se les administró paracetamol (Doran 1989).




Utilización de la fiebre como tratamiento para curar enfermedades... cuando todavía no había antibióticos

Antes del descubrimiento de la penicilina en 1928, (y de su utilización como tratamiento de enfermedades bacterianas a partir de su uso en 1942 en la II Guerra Mundial), no teníamos antibióticos para tratar este tipo de infecciones. 



https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24185088/

A principios del siglo XX, en 1917, el Dr. Wagner Jauregg observó que inducir fiebre permitía la curación de la neurosífilis, una enfermedad sin cura antes de haberse descubierto la penicilina.
Inducía fiebre a sus pacientes inoculando el germen de la malaria. En realidad, la infección por malaria era un riesgo aceptable para estos pacientes, ya que la quinina se administraría tan pronto como se curara la sífilis.
En los años siguientes a su descubrimiento, la fiebre artificial fue inducida por diferentes métodos: la introducción en el paciente de una enfermedad parasitaria; la inyección de una proteína extraña al organismo; inyecciones de sustancias químicas como azufre; medios eléctricos como la administración de diatermia o radioterapia o la simple inmersión del individuo en un baño caliente, o colocarlo en un armario térmico. La terapia de Wagner Jauregg fue muy admirada y se utilizó en casos de neurosífilis hasta la década de 1950. Por sus descubrimientos, recibió el Premio Nobel de medicina en 1927.

 Sin embargo, con la introducción de la penicilina en el tratamiento de la sífilis, la terapia con la inducción de fiebre se abandonó definitivamente.

Llegaron los antibióticos y se empezaron a realizar estudios randomizados, aleatorizados, de alto valor científico y se abandonó y olvidó el papel de la fiebre para combatir muchas enfermedades infecciosas.

Hoy en día está tan olvidado el papel de la fiebre en la defensa de las infecciones, que tanto la población general como los médicos, piensan que es algo dañino que hay que bajar como sea y así pautamos alternar paracetamol e ibuprofeno cuando con un antitérmico a solas no conseguimos bajar esa "fiebre maligna". En mi opinión, es una equivocación similar a querer cortar la diarrea con antidiarreicos como la loperamida (Fortasec).



Producción de la fiebre y de la respuesta inmune frente a las infecciones

En el proceso de una infección, se elevan, entre otros, la Interleukina-1 (IL-1) cuyos efectos incluyen la inducción de fiebre y la activación de los linfocitos T.

Numerosas sustancias del exterior del cuerpo, pirógenos exógenos, inician el ciclo de la fiebre. Las endotoxina de las bacterias gramnegativas son los pirógenos exógenos más potentes. Estos pirógenos exógenos estimulan la producción de monocitos, macrófagos y células reticuloendoteliales para producir y liberar pirógenos endógenos (que elevan la temperatura), de los cuales, la Interleukina 1 (IL-1) es el más importante.

La Interleukina 1 actúa sobre el centro termorregulador del hipotálamo (Termostato) a través de mediadores, particularmente  las prostaglandinas (PGE-2), para elevar el la temperatura diana del termostato.

El hipotálamo logra la producción de calor induciendo contracciones musculares rápidas o  temblores (tiritona) y conserva el calor evitando la pérdida de éste por las extremidades mediante vasoconstricción, dejando manos y pies fríos, con "las tuberías de la calefacción cerradas".
De modo que la fiebre está regulada por este termostato,  incluso a una temperatura de más de 41.0 ℃, de manera que la producción de calor se aproxima a la pérdida del mismo, para lograr el equilibrio.

Es decir, la fiebre no sube hasta el infinito y más allá, sino que está regulada y forma parte de un mecanismo fisiológico de respuesta frente a las infecciones.

La interleukina 1 (IL-1) tiene otras funciones, que incluyen:
- Juega un papel principal en  la inducción de respuestas inflamatorias, como la acumulación de los neutrófilos y su adherencia, así como cambios vasculares.

- En el hígado estimula la síntesis de  ciertas proteínas, como las proteínas reactantes de fase aguda: PCR, fibrinógeno y haptoglobin.

- Fomenta la proliferación y activación de células T y las  células B. La IL-1 activa los linfocitos T para producir diversos factores, como el Interferón y la  IL-2, ambos vitales para la respuesta inmune.

La producción de fiebre simultáneamente con la activación de los linfocitos constituye la más clara y fuerte evidencia a favor del papel de la fiebre en la respuesta inmune frente a las infecciones.



Recomendaciones a los padres de niños con fiebre o a los pacientes adultos febriles

La fiebre forma parte de la respuesta inmune frente a las infecciones y no debemos temerla, sino respetarla y dejarle hacer su trabajo.

La indicación de los antitérmicos como el paracetamol es buscar el confort del niño o del paciente febril. Reducir el dolor, la excesiva letargia o decaimiento, para que el niño (o adulto) puedan beber e hidratarse y que veamos que ese decaimiento es por la fiebre y no por una enfermedad grave.

Si un niño con 40ºC está muy decaído y no sabemos si es por una meningitis o sólo por la fiebre, darle paracetamol nos resolverá un poco el dilema. Si una hora tras tomar el antitérmico el niño se encuentra más activo y contento e interacciona y acepta un poco de agua, esa es una buena señal. Independientemente de que le baje o no la fiebre!

Es decir, si un niño decaído, con 40ºC de fiebre, una hora más tarde está más contento, más activo y tiene mejor color, aunque la fiebre sólo le haya bajado a 39ºC (lo cual es bueno, pues su fiebre combate la infección), entonces podemos estar tranquilos.

Sin embargo, sin un niño con 40ºC está muy decaído, como un trapo y le damos paracetamol y una horas después sigue como un trapo, incluso aunque la fiebre le haya bajado a 37ºC (mal signo, no se defiende de la infección), entonces es cuando hay que ir a visitar al médico para que lo vea.
Es la respuesta del estado general del niño (y no el decenso de la temperatura) lo que marca la gravedad del proceso infeccioso.


Y, fuera de la pediatría,

para los adultos que estos días puedan estar en los primeros 5-6 días de infección por coronavirus, con cuadros frebriles, mi recomendación sería mantenerse bien hidratado (agua), descansar, dormir bien y, sólo en casos en que la fiebre sea algo muy molesto o que lleve al paciente a delirar o a no poder mantenerse lo suficiente alerta como para interaccionar con sus familiares, utilizar puntualmente algún antitérmico como el paracetamol.

Pero si no nos encontramos muy mal, dejar a la fiebre que haga su trabajo puede ser una mejor estrategia para controlar la viremia (carga viral en la sangre) del coronavirus e intentar así eliminarlo en esa primera semana de "enfrentamiento germen vs huésped". Esa semana crucial, que nos permita vencerlo antes de pasar a la segunda fase en la que los síntomas pueden empeorar y que empecemos con dificultad respiratoria, momento en el que habrá que llamar al médico para que nos aconseje si seguir en casa o acudir a algún centro sanitario.

Mucho ánimo a todos!

Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca


#QuédateEnCasa

9 comentarios:

  1. Instructivo y muy tranquilizador.
    ¡Muchas gracias!
    Juan A.

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  2. Muy de acuerdocon todolo que dices. En casa solo utilizamos medicacion si la clinica es importante pero no por la fiebre en si.

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  3. Muchas gracias Jorge. Entonces, no hay un límite a partir del cual la fiebre sea peligrosa. ¿Es correcto? Sería atender al estado general. Si el estado es preocupante como delirar, no interactuar ... mejor reducirla con paracetamol (no eliminarla) y si eso nos saca de ese estado podemos dejar de tomar paracetamol o reducir dosis. Sería buscar un poco un equilibrio entre tener un estado no excesivamente preocupante y dejar que la fiebre haga su buen trabajo, con independencia de si tenemos 39, 40 o 41. Supongo que más no coceremos directamente (cocción lenta, Jajajaja). Nos dices, si no he entendido mal, que en cuanto a la fiebre se auto regular y no hemos de temer un descontrol que haga que suba a temperaturas peligrosas. Es el estado general lo que hay que valorar.
    Como siempre mil gracias por lo mucho que nos enseñas.

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  4. Si estoy embarazada, consideras que tampoco hay límite a partir del cual la fiebre sería peligrosa?

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    Respuestas
    1. Buena pregunta,
      hasta temperaturas de 39ºC, si la embarazada se encuentra bien, es mejor mantenerse hidratada (beber agua) sin necesidad de querer reducir la temperatura con paracetamol, que inhibiría la quimiotaxis de los neutrófilos, la fagocitosis, la respuesta del interferón, etc, alargando la enfermedad.

      Para temperaturas superiores, que deterioren el estado general del paciente, de manera que no pueda hidratarse bien, podría ser necesario bajarla puntualmente, pero especialmente para buscar el confort de la embarazada, no porque la fiebre sea dañina para ella o para el feto. Es un mecanismo inmunológico al que debemos dejarle trabajar para acortar la enfermedad, para poder curarnos antes de la infección.

      Un saludo

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  5. Gracias Jorge. Hace tiempo que aplicamos ese razonamiento en casa. Y la verdad es que el sistema inmune de mis dos hijos parece que funciona muy bien.

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  6. buenos días
    y reducir la fiebre con hielo, o paños frescos, en la frente, puede ser mejor que los antitérmico?
    muchas gracias

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