miércoles, 25 de noviembre de 2020

COVID-19: El caso del Coro de Washington y otros casos de superpropagación por aerosoles

El caso del coro del condado de Skagit es uno de los mejores eventos de súper-propagación del coronavirus, en el que un infectado contagió a 52 de los 61 miembros del coro. La foto no corresponde al ensayo, al que acudieron la mitad de los 122 miembros, para guarda la distancia de seguridad. Pero cantaron durante más de 2 horas lugar cerrado y sin mascarillas

COVID-19:

El caso del Coro de Washington y otros casos de superpropagación por aerosoles


Breve introducción sobre los mecanismos de transmisión del SARS-CoV-2:

Hoy en día reconocen tres posibles modos de contagio de la covid:

1. Las llamadas "gotas balísticas" que expulsan los contagiados al hablar o toser, de una persona cerca de ti, SI TE ACIERTA con la gota en el ojo, en la boca o en la nariz.

2.  Tocar superficies contaminadas y luego llevarte la mano a la boca, el ojo y la nariz. Aunque los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) indican que este caso es el menos probable y que no se ha descrito ni un solo contagio por esa vía.

3. La infección por aerosoles, cuando se respiran estas partículas infecciosas invisibles que exhala una persona enferma y que se comportan como el humo al salir de su boca. Sin ventilación en una estancia cerrada, quedan en suspensión y se condensan en la sala a medida que pasa el tiempo. Y nosotros, sin saberlo, al respirar, inhalamos dichas partículas, que viajan hasta el fondo de nuestros pulmones.

Estas partículas, al igual que el humo de un fumador, pueden permanecer flotando en el aire de una habitación durante horas y, al igual que el humo de un fumador, se van a acumulando en la habitación cuanto más tiempo esté dentro la persona infectante, cuanto más hable, cuanto más grite y especialmente si lo hace sin mascarilla.

Esta última vía de contagio (por aerosoles en suspensión) es, según los expertos, la responsable del 80% de los contagios de coronavirus. Y es la vía principal de los eventos de súper-propagación, en los que una persona contagia a muchas en el mismo lugar interior.


En esta entrada vamos a describir el caso del coro de Washington y otros eventos de súper-propagación estudiados.


El caso del coro de Washington en el que un miembro contagió a 52 de los 61 miembros

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.15.20132027v2

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32979298/

El artículo completo en pdf: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7537089/pdf/INA-9999-na.pdf

Se publicó también este artículo en Los Angeles Times

Este es uno de los casos más claros de propagación por aerosoles. De esos casos en los que podemos ver que el contagio por superficies o por las clásicas gotas balísticas a corta distancia habría sido imposible.

Ocurrió el 10 de marzo una iglesia presbiteriana del Mount Vernon, en el condado de Skagit, en el estado de Washington (EEUU).

Como la epidemia del COVID-19 ya estaba en marcha, sólo acudieron la mitad de los miembros del coro (61 miembros en lugar de 122) para poder guardar la distancia de seguridad.

Uno de los coristas presentaba un cuadro catarral que luego se demostró que era la COVID-19. Esa persona, tras un ensayo de 2 horas y media, terminó infectando a 52 de los 61 miembros del coro.


Debido al conocimiento de la pandemia, se tomaron las precauciones pertinentes:

- Geles hidroalcohólicos

- Nada de abrazos ni apretones de manos

- Distancia: las sillas se dispusieron antes de la llegada de los miembros del coro, a 0.75 m de distancia lateral y a 1,4 m de distancia antero-posterior.


La práctica fue de dos tandas de 45 min con una pausa de 10 minutos entre ensayos. Los miembros, muy enfocados en la música, llegaron a la iglesia e iniciaron el canto. No llevaban mascarillas y las puertas y las ventanas de la iglesia permanecieron cerradas en todo momento.

Durante la pausa de 10 minutos, la persona infectada, que se encontraba mal, comenta que no habló con nadie ni tampoco tocó nada.

Tras la pausa retomaron otros 45 min de canto antes de terminar y marcharse a sus casas. 



El paciente cero, infectó a 52 de los 61 miembros del coro. Sólo quedaron 8 sin infectar. De los 52 infectados, dos terminaron falleciendo.

El paciente cero, que curiosamente estaba en la primera fila (no tenía a nadie delante al que echar sus "gotas balísticas") infectó a miembros del coro que estaban situados 13 metros detrás de él.

Este evento de súper-propagación sólo puede ser explicado mediante la transmisión aérea por aerosoles. Aerosoles que exhalamos cuando respiramos, como si fuera humo que se queda flotando en una habitación cerrada (como el humo de los bares que repirábamos antes de la prohibición de fumar en interiores).

Y dichos aerosoles los eliminamos 10 veces más cuando hablamos (por la vibración de las cuerdas vocales, que aceleran las partículas con el efecto venturi musical) y hasta 50 veces más cuando gritamos o cantamos.


Los tres mecanismos reconocidos de transmisión: Superficies, gotas y aerosoles

La transmisión por superficies (fómites, objetos) no puede explicar que el caso índice, que no tocó nada, infectara a casi todo el coro.

La transmisión por gotas a corta distancia (las que te tienen que acertar en la mucosa del ojo, la fosa nasal o la boca. Si caen en la piel de la cara, no hacen nada) tampoco es plausible, pues la persona comentó encontrarse mal y no habló con nadie. Sólo utilizó el baño, que luego utilizaron 3 personas más.

La CDC dice que tienes que estar 15 minutos hablando cara a cara con un infectado para que te lleguen suficientes gotas balísticas a la cara. De ninguna manera puedes infectar a 51 miembros del coro, más si la persona comentó que no habló con nadie.

Es decir, que sólo la transmisión aérea por aerosoles puede explicar éste y otros eventos de súper propagación.

Era una estancia cerrada, con las puertas y ventanas cerradas, con muchas personas en su interior durante mucho tiempo y con el añadido de la actividad que hacían, cantar y sin mascarilla, generando 50 veces más aerosoles que si sólo estuvieran respirando, como en una biblioteca o un cine, donde nadie habla y donde no se han documentados casos de contagio.


De todos los eventos de súper propagación analizados en la literatura científica, ninguno se ha demostrado que se haya debido a superficies o a gotas.

Todos los casos de contagios masivos que se han analizado apuntan a transmisión por aerosoles.

Suelen darse en lugares cerrados, con poca ventilación, en el que un caso índice comparte suficiente tiempo con otras personas. Y las actividades con mayor emisión de aerosoles son las que mayor número de contagios causan. Estas actividades pueden ser cantar, tocar instrumentos de viento o resoplar mucho al hacer ejercicio.

Este es el caso del siguiente caso que comentamos.


Súper propagación en una clase de Spinning en Canadá en el que se hizo todo bien (lavado manos, distancia) salvo ventilar

https://www.cbc.ca/news/canada/hamilton/covid-19-spinco-outbreak-graphic-1.5767688

https://edition.cnn.com/2020/10/13/world/spinco-canada-covid-19-outbreak-trnd/index.html

Este caso ocurrió en una clase de spinning en el gimnasio SpinCo en Hamilton, Ontario, Canadá.

El infectado contagió a otros 48 participantes de la clase de spinning, a pesar de tomar las medidas de superficies, lavado de manos, distancia entre las bicis, limpieza de la sala antes y después de la clase.

Curiosamente, las mascarillas se utilizaban antes y después de la clase, pero no durante la clase. Una clase en un lugar cerrado, con mucha gente, mucho tiempo y todo respirando fuerte y sin mascarilla, un cocktail perfecto para un evento de súper-propagación.

Esos 48 infectados infectaron a otras personas, concretamente a 15 personas convivientes, 8 contagios en escuelas, 6 contagios en hospitales y 22 contagios en otros lugares de trabajo, restaurantes, etc. En total, 72 infectados desde un caso índice en una clase de spinning, sin mascarillas y sin ventilación, aunque con distancia de seguridad. Pero sin mascarillas en interiores y respirando fuerte.

Sin embargo, en otros gimnasios, como al que acude la científica Linsey Marr (compañera del científico aragonés JL Jiménez), las ventanas de ambos lados del gimnasio están continuamente abiertas, con muy buena ventilación cruzada. En dicho gimnasio, según comenta JL Jiménez en sus charlas, se ha detectado algún caso positivo de COVID en gente que estaba acudiendo al gimnasio y, sin embargo, no ha habido ningún caso de contagio posterior.

La ventilación cruzada y el uso de la mascarilla durante el ejercicio intenso son cruciales. La mascarilla limita la salida de aire a presión en ejercicios de alta intensidad y los pocos que salen permanecen poco tiempo en la sala, al ser barridos al exterior por la ventilación cruzada.
Si hacemos deporte al aire libre: bicicleta, montaña, senderismo, correr, etc, si podemos guardar la distancia, no debería ser necesario el uso de la mascarilla. Pero sí en un lugar interior si estamos respirando fuerte. El lugar más seguro para hacer deporte sin mascarilla es, sin duda, hacerlo al aire libre.


Son ejemplos de lo que debemos de seguir haciendo:

- Intentar reunirnos en exteriores y hacer las actividades al aire libre. Afuera, con distancia de seguridad, incluso podemos hablar sin mascarilla. Si estamos cerca, lo haremos con mascarilla incluso en exteriores.

- En interiores, utilizar medidores de CO2 para saber cuánto tenemos que abrir las ventanas sin pasar demasiado frío. Quizás basten unos pocos dedos con ventilación cruzada para lograr no pasar de las 700 pm. De modo que la ventilación, siempre que haya gente en la sala (como una clase) sea continua y no sólo abrir antes y después de la clase. Es cuando hay gente dentro respirando que las ventanas deben permanecer abiertas, es decir, durante la clase y no antes o después.

- Y cuando no se pueda ventilar, no queda otra que filtrar, con filtros HEPA portátiles. Las mascarillas son también un tipo de filtro, que atrapa nuestras gotas al salir de la boca y protege a los demás de nuestros aerosoles. Para que nos proteja de inhalar los aerosoles de otros deberemos llevarlas bien ajustadas, también por los laterales.

Todos estos factores son diferentes capas de protección que se van sumando. Ni la mascarilla es un talismán ni ventilar es un talismán. Son la suma de medidas: Ventilación, reunirnos menos tiempo, menos personas, no hablar interiores sin mascarillas, filtrar, etc.

Las comidas de amigos tienen el problema de que al comer nos quitamos las mascarillas y seguimos conversando, como si nada. Para comer y hablar a la vez, deberíamos comer afuera y con cierta distancia, lo cual no siempre es fácil.

Son pequeños consejos que, si vamo siguiéndolos, iremos consiguiendo reducir la curva de contagios, más adelante el número del ingresos y finalmente el número de fallecimientos.

Cuando bajemos esos números, quizás podamos salir de estos cierres perimetrales que nos están confinando y podamos volver a movernos.

Todo llegará, con paciencia.

Buenas noches

Jorge García-Dihinx Villanova

#CovidisAirborne

15 comentarios:

  1. Hola Jorge muy interesante,como siempre...GRACIASSS
    Por cierto ayer en el hospital, nos midieron el nivel de co2 en nuestro lugar de trabajo,540 partes por millon, y eso que llevabamos dos horas sin ventilar(tenemos conflictos con otros compañeros que pasan frio)

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    1. Hola Oscar,

      ese nivel de CO2 es muy bueno para una estancia interior, enhorabuena.

      Aunque no ventiléis, los sistemas de renovación del aire de algunos edificios es muy bueno, con varios cambios de aire por hora.

      Por ejemplo, yo he estado midiendo el nivel de CO2 en distintas zonas de mi hospital, porque muchas de las salas no tienen la posibilidad de abrir ventanas.

      Y para mi grata sorpresa, en la planta de pediatría y en la unidad de neonatal, con varias enfermeras y auxiliares, a pesar de no poder abrir ventanas, la concentración de CO2 no pasaba de las 600 ppm, lo cual indica un buen sistema de renovación del aire a través de las trampillas que vemos en paredes y techos.

      Sin embargo, el otro día tuvimos una sesión clínica en nuestro despacho, en la que estuvimos varios médicos durante media hora y el CO2 subió a 1.160 ppm...

      En ese despacho hace semanas que puse un filtro HEPA portátil, pues tampoco tiene opción de abrir las ventanas, selladas contra la pared...

      Hay que ir sumando capas de protección: llevar mascarillas al hablar en interiores, reducir el núm de personas y el tiempo compartiendo el despacho, poner el filtro HEPA, siempre que no podamos abrir las ventanas.

      Sin embargo, en nuestras consultas externas sí que tenemos ventanas normales y yo paso la consulta con la ventana abierta prácticamente todo el tiempo, de par en par. Además está orientada al SE y entra el sol toda la mañana, una delicia.

      De momento seguiré pasando la consulta con la ventana bien abierta. También hacemos la pausa en una sala con la ventana bien abierta.

      Un saludo!

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  2. https://www.abc.es/ciencia/abci-vuelta-cole-bomba-relojeria-si-ignora-transmision-aerea-coronavirus-202008262248_noticia.html

    https://www.vozpopuli.com/altavoz/next/coronavirus-ninos-contagios-colegios-causas-adultos-covid_0_1413760034.html

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  3. Los colegios han sido la lotería de navidad. Gracias a que finalmente los niños no son muy contagiantes. Hemos actuado con negligencia galopante, como solemos. Clases sin ventilar, almuerzo en el interior sin mascarilla... por supuesto ajenos a las evidencias y recomendaciones científicas.

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  4. Hola Jorge. Discrepo contigo en cuanto al uso de las mascarillas: parece que usando un medidor de CO2 con mascarilla tenemos 400 pp por millón, pero a los dos minutos de uso sube a 10.000pp, claramente muy superior a esos 700, nivel de riesgo. Tb hay perjuicios neurológicos con el uso continuado por hipoxia. Las informaciones son divergentes: cómo se ha pasado de negar el contagio por aerosol a ser ahora del 80% de los casos? Algún trabajador del CSIC dice que las mascarillas quirúrgicas no sirven: tamaño del virus de 10 a 30 nanogramos y de los agujeritos de la mascarilla de 400. Saludos

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    1. Hola,
      creo que hay varios errores de conceptos varias de las afirmaciones que comentas:

      1. Las mascarillas son un filtro que bloquea las partículas que "transportan" al virus cuando las exhalamos.
      Al igual que los filtros HEPA, bloquean las microgotas pero no reducen nuestra exhalación de CO2, que no varía llevemos o no mascarillas.

      La medición de CO2 nos dice cuánto del aire que respiramos ha sido previamente respirado y exhalado por otra persona.
      Si la concentración de CO2 es de 800 ppm, eso nos dice que el 1% del aire que estás respirando, lo ha respirado otra persona y lo está compartiendo contigo. Si la concentración es de 2400ppm, el 5% del aire que respiras ha sido exhalado por otra persona y si supera los 4000ppm, entonces el 10% del aire que respiras lo ha respirado otra persona antes y lo ha compartido en tu habitación.

      Eso no cambiará por llevar mascarilla, pero ésta sí que bloquea la salida de areosoles con las partículas que transportan el virus.

      2. Respecto a la hipoxia, se ha mostrado en decenas que estudios que la mascarilla no produce ningún tipo de hipoxia. En mi hospital las llevamos puestas continuamente y mi Saturación de O2 es del 99% lleve o no lleve la mascarilla.
      En quirófano, estamos desde hace años operando con mascarillas y nadie ha tenido nunca ningún problema. El único daño neurológico son las secuelas de la COVID-19 como la "niebla mental" que padecen muchas personas una vez que se han recuperado de la enfermedad.

      3. Otra falsa creencia es que la trama de las mascarillas quirúrgicas tienen un tamaño de huecos superior a a los 10-30 ng del virus. Pero hay aquí dos errores. Primero, el tamaño del virus es mínimo pero no tiene nada que ver. Es la microgota que lo transporte (como un elefante que transporte a varios gatos adheridos a él).
      Por otro lado, los mecanismos de bloqueo de las microgotas en la trama de la mascarilla son varios y los tienes en la página de preguntas y respuestas del profesor JL Jiménez:
      https://translate.google.com/translate?hl=en&sl=en&tl=es&u=https%3A%2F%2Fdocs.google.com%2Fdocument%2Fd%2Fe%2F2PACX-1vTgVkamic82Ux90zCWb5NFC6gYcDSWKYxKgh2y49uHQ5OJfGBAuQXs8igbmOaGqODI9wJ0UUnpo1dZu%2Fpub

      Las mascarillas funcionan por varios mecanismos de filtración:
      1. Por impactación inercial
      2. Por intercepción
      3. Por difusión
      4. Por atracción de la carga electrostática

      Y pueden filtrar muchas más partículas aunque éstas sean más pequeñas que los poros del filtro.

      Lo explica el profesor JL Jiménez en el minuto 47' de esta conferencia: https://youtu.be/idFC4jJqdu4

      El problema de las mascarillas quirúrgicas es que, si no llevas un ceñidor en la nuca, suelen quedarse huecos en los laterales.
      Y es precisamente por esos pequeños huecos, por donde el aire encuentra su salida y por donde se escapa.
      Por eso, estar detrás de una persona que habla con una mascarilla quirúrgica puesta es el pero sitio, pues sus aerosoles salen despedidos por "la puerta de atrás" que son esos huecos laterales, cada vez que habla, y especialmente si habla fuerte, jadea o canta.

      Creo que antes de emitir juicios, es muy recomendable escuchar la charla de youtube que he puesto del profesor JL Jiménez (y consultar toda la bibliografía que aporta) y leer la web de "Preguntas y Respuestas sobre la transmisión aérea del SARS-Cov2 que he dejado antes en el texto.

      Lleva varias horas leer todo eso, pero merece la pena.

      Un saludo

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  5. Opinion sobre las vacunas? Seria muy interesante leer tu opinion

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    1. Hola,

      las vacunas, después de la potabilización del agua, es lo que más vidas ha salvado en el mundo.
      Ya no conocemos la viruela, apenas algún caso aislado de polio, de sarampión y ya no se mueren niños con tétanos neonatal porque sus madres (vacunadas) les pasan anticuerpos desde la placenta, de modo que, aunque se llene de tierra el cordón umbilical, ya no tendrán la opción de morir de tétanos neonatal.

      De la misma manera, ya no se mueren niños de 1 o 2 meses (que yo he visto) por la tosferina maligna, porque ya vacunamos a todas las madres en el 3º trimestre del embarazo con la vacuna de la tosferina.

      En cuanto a la COVID-19, prefiero que me inyecten el ARN mensajero para que mi sistema inmune se prepare con tanques y no permita la infección del virus salvaje de la COVID, que entrará por mis pulmones, pudiendo dejarlos dañados durante meses.

      Conozco personas más jóvenes que yo que pasado 1 mes de la infección, todavía no pueden subir escaleras sin agotarse o que tienen niebla mental meses después de la infeción.

      Para ver la seriedad del proceso de fabricación de las vacunas para la COVID-19, puedes ver esta entrevista a Alfredo Corell.
      https://youtu.be/3-OFvQPT7BQ

      Alfredo es doctor en Ciencias Biológicas por la Universidad Complutense de Madrid, catedrático de Inmunología en la Universidad de Valladolid, con 21 años de experiencia como docente. Es además vicerrector de la Universidad de Valladolid, con competencias en innovación docente y transformación digital del Universidad. Es miembro de la comisión nacional de la especialidad de inmunología y ha sido vocal de la junta directiva de la Sociedad Española de Inmunología.

      Recibió el Premio Medes 2018 a la mejor iniciativa en el uso del español para la divulgación del conocimiento biomédico (proyecto Inmunomedia de la UVA).
      También en 2018 fue galardonado con el premio al mejor profesor universitario de España en la II convocatoria de los premios Educa Abanca.

      Tiene una gran habilidad didáctica y merece la pena escucharle

      Yo me vacunaré en cuanto me lo permitan. Prefiero los pequeños posibles efectos secundarios de la vacuna a los indeseables efectos de por vida de las secuelas de la COVID que mucha gente (joven) sigue padeciendo.

      Un saludo y ánimo a todos!

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    2. La pregunta iba dirigida a las vacunas del Covid. En concreto, que hay de los posibles efectos secundarios a medio-largo plazo? Son de esperar? En que se basan para afirmarlo los que dicen que que son seguras si aun no ha habido tiempo para comprobar que no tiene efectos secundarios a partir de 6 meses?

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  6. Muchas gracias Jorge por toda la información. Me surge una duda con el caso del coro, ¿cómo se sabe que solo 1 de los asistentes estaba contagiado? 1 tenía síntomas catarrales pero pudo haber más asistentes asintomáticos facilitando así el contagio colectivo.

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    1. Hola Iñaki,

      es una excelente pregunta.
      Te copio y pego la explicación que dan en el artículo de la baja probabilidad de que hubiera más infectados (asintomáticos) entre el coro:

      "El coro se reunió en el Fellowship Hall de una iglesia en Mount Vernon, condado de Skagit. El día después del ensayo del 11 de marzo, el gobernador de Washington recomendó el distanciamiento físico y no reuniones de grupos grandes en otros tres condados cercanos.

      En el momento del ensayo, no se conocían casos de COVID-19 en el condado de Skagit, ni hubo cierres en vigor. Antes de detectarse el brote del 17 de marzo, el condado de Skagit había desarrollado siete casos de COVID-19.

      La probabilidad de un segundo caso índice en el ensayo se puede estimar en 0.32%, de los otros siete casos que se habían reportado en el condado en el momento en que se conoció el brote del coro, dada la población del condado, y una suposición del 50% de los casos asintomáticos.

      Los casos asintomáticos eran menos probables en los miembros del coro que en una población de edad media o joven, dado que los miembros del coro eran más ancianos que la población general; por ejemplo, el 75,5% de los que se enfermaron tenían 65 años o más.

      Esta es la explicación que dan. Según los autores, la probabilidad de que hubiera un segundo caso (que estuviera asintomático) es 0,32%.

      Un saludo y gracias por la pregunta

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    2. En fin, cuanto cuesta decir no se. No por ti en particularJorge

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    3. Muchas gracias por responder Jorge y por la cantidad de información bien estudiada y contrastada.

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  7. Buenos días
    Quizás esté equivocado, por eso lo escribo aquí , ¿no es cierto que los porcentajes de éxito publicados por las farmacéuticas son relativos? En el caso de pzifer de 30.000 estudiados, 95 positivos, 90 en el grupo de control 5 en el de la vacuna, 90-5= 85. 85 el 94,4%de 90. ¿estoy equivocado?
    ¿95 positivos no son muy pocos para demostrar la validez de una vacuna?
    En el estudio publicado en Lancet (astrazeneca) también se habla de números muy bajos, en cuanto a positivos?
    Seguro que se me escapa algo!!
    Un saludo a todos.
    Josu

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