TENGO EL COLESTEROL ALTO. ¿DEBO TOMAR ESTATINAS DOCTOR? Probablemente no. Dr. Aseem Malhotra Cardiólogo UK

El Dr. Aseem Malhotra, en esta entrevista de 13 minutos, nos desvela la importancia del colestrol y cómo dejar de temerlo, además de analizar los escasos supuestos casos en los que el tratamiento con estatinas pueda ser una opción, quizás la menos recomendable de todas las opciones

Entrevista en www.dietdoctor.com

TENGO EL COLESTEROL ALTO. ¿DEBO TOMAR ESTATINAS DOCTOR?
Probablemente no
Dr. Aseem Malhotra Cardiólogo UK

Con frecuencia recibo mails de personas, hombres y mujeres, que están preocupadas con su nivel de colesterol y con la duda de si iniciar o, en otros casos, continuar o no un tratamiento con estatinas.

En la relación médico-paciente que tienen con su doctor no debo entrar y les digo que es un tema que deben tratar de hablar con su médico, viendo el riesgo global del resto de factores cardiovasculares de cada persona, el balance riesgo/beneficio de las estatinas en cada paciente y valorando finalmente la decisión personal del paciente (Ley de Autonomía el Paciente) en tomarlas o, en su caso, adoptar otras medidas saludables en su estilo de vida que mejoren (sin efectos secundarios) su perfil cardiovascular.

En general, los cardiólogos son muy amigos de las estatinas, como ocurre con la mayoría de los médicos, tras las enseñanzas que hemos recibido en la Facultad de Medicina y posteriormente en los Congresos y estudios realizados. Muchos de ellos precisamente financiados por la industria de las estatinas, por cierto.

Sin embargo, vamos a ver que las indicaciones de recibir estatinas se podrán contar con los dedos de la mano mientras que la opción de adoptar un estilo de vida saludable, en la mayoría de los casos, será la mejor opción a elegir, mejorando muchos otros factores de riesgo cardiovascular, añadiendo vitalidad y alegría al paciente y, algo muy importante, sin efectos secundarios.

Prescribir estatinas sólo por un nivel de colesterol total? 

Ya no se hace así.

En abril de 2017, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad sacó la nueva Guía Salud sobre el manejo del colesterol titulada: Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular.

La podéis encontrar en esta dirección:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_567_Lipidos_Osteba_compl.pdf

En lugar de prescribir estatinas en base a un número absoluto de colesterol total, hoy en día, las guías recomiendan mirar otros factores de riesgo, basándose en escalas como la REGICOR o la SCORE, en las que se exponen diversos factores de riesgo que, sumados, pueden inclinar la balanza a recibir o no estatinas, como la existencia de antecedentes familiares de infartos, la presencia de Hipertensión Arterial, Diabetes, hábito fumador, vida sedentaria, Índice de Masa Corporal o la asociación de otros biomarcadores cardiológicos en la analítica.

Qué valores en sangre interesan más?

Cuando nuestro médico nos pide una analítica, los parámetros a mirar (y a solicitar en la analítica), en mi opinión, son los siguientes.

El colesterol total no es muy importante. Pero nos sirve para hacer el cociente Colesterol Total / Colesterol HDL, cuyo resultado debería ser inferior a 4.5.

Este parámetro sí que tiene valor.

Por ejemplo, si tengo un colesterol total de 240, pero puedo presumir de un HDL de 60, mi cociente será de 4, es decir muy saludable.

El HDL es uno de los valores más importantes y de mejor predicción de protección cardiovascular. Debe de ser superior a 45 mg/dl en varones y a 55 mg/dl en mujeres.

No hay un límite alto. Cuanto más tengas, mejor.

¿Cómo subes tu HDL?

No sólo haciendo ejercicio, sino especialmente consumiento más grasas, tanto saturadas (huevos, mantequilla, nata, carne, aceite de coco, lácteos enteros) como mono-insaturadas (frutos secos, aceite de oliva, aguacates, pescado azul).

En mi caso, con una alimentación alta en grasas, tengo un HDL de 117, que junto a un Colesterol total de 248, me da un cociente CT/HDL de 2.11 (debe de ser inferior a 4.5).

Los Triglicéridos sí que son muy importantes.

Deben de estar debajo de 150 mg/dl, pero si los tienes debajo de 100 mg/dl, mucho mejor.

Los triglicéridos en plasma son "la grasa saturada en sangre" y no vienen de la grasa en la dieta precisamente, sino de la conversión en el hígado desde el exceso de azúcares (fructosa) y carbohidratos refinados en la dieta.

En mi caso, sin azúcar añadido en mi dieta y reduciendo los carbohidratos refinados (Pan, pasta, cereales, harinas), mis triglicéridos son de 60 mg/dl.

El cociente TG/HDL, de los mejores marcadores:

El cociente entre tus triglicéridos y tu colesterol HDL, según muchos médicos, es el mejor predictor de riesgo cardiovascular (junto con el cociente CT/HDL).

Es malo tenerlo por encima de 3, lo cual traduce una incipiente Resistencia a la Insulina (barriga). Es ideal tenerlo por debajo de 2.

En mi caso, es inferior a 1.

Y el colesterol LDL?

Aunque este valor sea el que la mayoría de los médicos miramos, realmente su valor es anecdótico y ahora explicaremos por qué.

Si tus triglicéridos son inferiores a 100 mg/dl y tu cociente TG/HDL es inferior a 2, la

mayoría de LDL estará compuesto de partículas de tamaño grande, tipo bolitas de algodón, que flotan y no pueden introducirse en la pared del endotelio vascular.

Si tus triglicéridos son altos, superiores a 150 mg/dl, es muy probable que tu LDL esté compuesto mayoritariamente de partículas Pequeñas y Densas (Small Dense LDL), que son las aterogénicas, oxidables y que tienen el tamaño perfecto para meterse en el interior de la pared del endotelio vascular para iniciar el proceso de formación de la placa de ateroma.

Con unos triglicéridos bajos y un HDL superior a 55, lo más probable es que tu LDL, tenga el valor absoluto que tenga, esté formado en su mayor parte por el patrón A, de partícula grande, inofensivo.

Si aun así te asusta tu LDL alto, puedes intentar mirar el perfil desglosado de las distintas partículas de LDL mediante un análisis especial, con electroforesis.

En este desglose del perfil lipídico vemos dos muestras de sangre distintas.
Nos interesa el desglose de las distintas partículas de LDL

En la de arriba, vemos unos triglicéridos bajos (a la izda) y un HDL alto (en verde, a la derecha). Valores que ya orientan a que el patrón LDL va a predominar en el rango de partículas grandes (1 y 2) sin apenas tener ninguna de las oxidables y pequeñas, en el rango de 3 en adelante.

En la gráfica de abajo, todo está peor. Los triglicéridos están altos (demasiada azúcar), el HDL está bajo (pocas grasas saludables) y, en consecuencia, el patrón de LDL se mete en el sdLDL (Small Dense LDL), en los patrones 3, 4 y 5. Este es el LDL dañino, no el total.

Aquí tenéis el patrón de partículas lipídicas del Dr. Gary Fetke, autor de la web www.nofructose.com

Todo su LDL está en el rango de partícula grande (1 y 2) y nada de él está en el rango de partícula pequeña y densa (del 3 al 7).
Qué hace Gary Fetke? (podéis mirar su web www.nofructose.com)
Evita azúcar, reduce carbohidratos refinados, evita los aceites vegetales poli-insaturados de la comida procesada y disfruta de las grasas naturales.

Cociente HOMA-IR: Glucosa x Insulina / 405 (¿Tengo resistencia a la insulina?)

Otro valor interesante a pedir en una analítica, no es sólo la glucosa en ayunas. Sino también la insulina en ayunas (reclámala en tu próximo análisis).

Podemos estar desarrollando una resistencia a la insulina durante años y no darnos cuenta de nuestro estado "Pre-Diabético" porque veamos una glucosa en sangre inferior a 100 o 110 mg/dl.

Pero... a costa de qué valores de inulina consigue tu cuerpo mantener tu glucosa en valores "todavía normales".

Por esto es muy importante valorar, conjuntamente, tu glucosa y tu insulina en ayunas.

Con ello podemos calcular el cociente HOMA, que si está por encima de 2.75  refleja una incipiente Resistencia a la insulina.

Bueno tenerlo por debajo de 2 y, muy bueno tenerlo por debajo de 1.

Se calcular multiplicando la glucosa x la insulina y dividiendo todo por 405.

En mi caso: 87 x 3 / 105 = 0.64

Lo ideal es que la insulina en ayunas sea inferior a 10.

Es decir, ese valor es la insulina que tu páncreas tiene que fabricar, en ayunas, para mantener la glucosa en valores inferiores a 100.

Si tu glucosa en ayunas es 99 pero tu cuerpo necesita, para mantener esa glucosa en ayunas, generar una insulina de, digamos 20, tu cociente HOMA será de 4.88 y es muy probable que tengas "barriga".

¿Cómo combatimos la hiperinsulinemia resultante de la Resistencia a la Insulina?

A base de no estimular continuamente a la insulina con alimentos de alta carga  glucémica. Es decir, reduciendo pan, pasta, cereales, harinas, patata, bebidas azucaradas, dulces, etc.

Y especialmente reduciendo la ingesta de azúcar añadido (fructosa+glucosa) en las bebidas azucaradas y en la comida procesada tipo Nutella, Nocilla, Colacao, yogures de sabores, cereales azucarados, etc.

También, con ayunos intermitentes (saltarnos alguna comida) y con 3 comidas al día, en lugar de las "saludables-insulinogénicas-5 o 6 comidas al día". Lo cual es la consecuencia de ser unos "carbo-dependientes", tirando de comida de corto recorrido.

Desayuno High-Carb:
Es decir, si desayunas un zumo de naranja (la fructosa, el veneno, sin su antídoto, la fibra de la fruta) junto con tostada (almidón) con mermelada (más fructosa) y cereales azucarados (almidón + azúcar añadido) con leche desnatada (sin la grasa saciante) es muy, muy probable que a media mañana tengas hambre y debas volver a comer (el tentempié del almuerzo).

Además, habrás subido a tope tu producción hepática de Triglicéridos además de bajar tu HDL. Todo poco saludable.

Desayuno High-Fat:
Si has desayunado una tortilla de 2 o 3 huevos con queso y jamón junto con un café con

leche entera o con nata líquida y quizás algunos frutos secos, además de subir tu HDL protector, no tendrás hambre hasta la hora de comer.

Menos azúcares (comida de corto recorrido) y más grasas saludables y verduras te permitirán hacer sólo 3 comidas al día, dejando tranquila a la insulina entre horas y favoreciendo la insulino-sensibilidad.

También el deporte, especialmente si es intenso y breve (HIIT o HIST) vaciará de forma brusca el glucógeno de tus músculos (no lo hará el estar corriendo 1 hora a un ritmo suave sobre la cinta rodante del gym) de manera que, en la siguiente comida, tus células musculares, "hambrientas de nuevo glucógeno" serán muy sensibles a la acción de la insulina.

Una vez terminada mi introducción personal sobre las formas cotidianas de mejorar nuestro perfil cardiovascular, vamos de lleno con la entrevista al Dr. Aseem Malhotra.

La entrevista al cardiólogo británico Aseem Malhotra, en Diet Doctor

En esta ocasión vamos a transcribir en texto los 13 minutos de este entrevista que el Dr. Andreas Eenfeldt (fundador de Diet Doctor) le hace al cardiólogo británico Aseem Malhotra.
https://www.dietdoctor.com/member/interviews/malhotra-manchester

La página web www.dietdoctor.com fue fundada por este médico sueco que empezó a ver los beneficios de la alimentación Low Carb High Fat (LCHF: Baja en Carbohidratos y alta en grasas saludables) con sus pacientes obesos, hipertensos y diabéticos tipo2). En el 2.005 decidió crear esta página de consulta sobre alimentación Low Carb.

Para mí esta página supuso un descubrimiento, tanto por la ciencia aportada, las recetas o las entrevistas y charlas de los expertos en el tema: Jason Fung, Eric Westman, Jeff Volek, Stephen Phiney, Tim Noakes, Ivor Cummins, Ted Naiman, Dominic D'Agostino, Nina Teicholz, Gary Taubes, Ron Rosedale, Robert Lustig, Peter Brukner, Jeffry Berger, Cate Shanahan y tantos otros.

Tiene una amplia parte gratis, con recetas, artículos, ciencia e imágenes sobre alimentación LCHF para el tratamiento de la obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemias, etc.

De muchos vídeos sólo puede verse un resumen, de manera que para ver el vídeo y la charla completa, uno debe de pagar una subscripción mensual de 9 dólares (algo más de 7 euros). Inicialmente no me subscribí. Pero aprendía tanto de lo que leía y veía que había tantos vídeos que me interesaban, que terminé suscribiéndome. En cualquier momento puedo darme de baja, pero creo que es uno de los pagos mejor invertidos.

En el caso de esta entrevista, sólo puede accederse al contenido íntegro si estás suscrito.

Me ha parecido una buena forma de resumir el 13 minutos el tema del colesterol.

Ahí va la entrevista:

(En cursiva, algunas líneas de mi cuenta propia, añadidas a la entrevista)

Introducción del Dr. Eenfeldt:

¿Tiene uno que preocuparse por el colesterol al seguir una alimentación baja en carbohidratos y alta en grasas saludables (LCHF)?

¿Cuánto de alto tiene que ser mi colesterol para que sea peligroso y tener que tomar estatinas?

Vamos a hablar con un cardiólogo británico que sabe mucho sobre estas preguntas.

Mi nombre es Adreas Eenfeldt, de la web DietDoctor.com y estoy aquí con el Dr. Aseem Malhotra.

Gracias por estar aquí

Dr. Malhotra: Hola Andreas, es un placer

Dr. Eenfeldt:  Así que usted es un cardiólogo. Trabaja con pacientes con enfermedad cardiaca y también está usted interesado en la nutrición y los estilos de vida saludables. De manera que he pensado que quizás podríamos tener una breve charla sobre, ya sabe, si el colesterol es peligroso.

¿Es peligroso tener el colesterol alto?

¿Las personas con una alimentación baja en carbohidratos (LCHF) deberían preocuparse por ello? (en la mayoría de las personas con una alimentación LCHF vemos una reducción de sus triglicéridos y un aumento del HDL, ambas cosas buenas. En algunas el colesterol total y el LDL se reducen, en otras aumentan un poco y en otras llamadas "altos respondedores" aumentan mucho y estas personas se preocupan)
¿Deberían hacerse analíticas?

¿Qué opina usted sobre esto?

Dr. Malhotra:  Lo primero que hay que decir es que el colesterol es una de las moléculas más vitales de nuestro cuerpo (yo la comparo a la hemoglobina).

Sin colesterol... nos moriríamos.

El colesterol es muy importante para muchas funciones: Para el funcionamiento del cerebro. Para la síntesis de hormonas (cortisol, estrógenos, testosterona, es decir, toda la esteroidogénesis suprarrenal parte del colesterol).

Para la formación de las membranas celulares, manteniendo la integridad de la misma.

La pregunta es:

¿Cómo se asocia el colesterol a la enfermedad cardiaca y qué podemos hacer al respecto?

Pues bien,

lo primero que hay que decir es que, el papel del colesterol en sí en relación con la enfermedad cardiaca, en la forma en la que lo interpretamos hoy, ha sido enormemente exagerado.

Si tienes más de 60 años...

a mayor nivel de colesterol
mayor longevidad

De manera que lo primero que diría es que, si tienes más de 60 años (según estudios que he realizado con otros investigadores internacionales) puedo decir que cuanto más alto tengas el colesterol, es más improbable que fallezcas y que a partir de esa edad no hay asociación con la enfermedad cardiovascular.

Nota personal: Es curioso que el estudio de Framingham mostrara algo parecido. Es decir, que por encima de 55 años, el nivel de colesterol no correlacionaba con la mortalidad o lo hacía de forma inversa.
¿Entonces?
¿Qué sentido tenía decir que por debajo de 55 años el colesterol alto es cardio dañino y que por encima de 55 años ya no lo es?
Imaginad que nos dijera que el tabaco es malo para la salud cardiovascular antes de los 55 años, pero que tras los 55 años, fuma lo que desees, que no sólo no es malo, sino saludable!
Esto nos da una idea de que el colesterol total no es un factor determinante en salud cardiaca sino un marcador de riesgo quizás, de otros factores que sí influyen en la enfermedad cardiovascular.

Seguimos:

Continúa el Dr. malhotra: E incluso esto que comento de los 60 años es específico para el LDL. El llamado "Colesterol malo".

Si tienes menos de 60 años, cuando miras al orden de importancia de los distintos marcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular, realmente el LDL es un marcador de riesgo muy débil cuando los comparas con otros más importantes como son:

1. La resistencia a la insulina
2. El índice de masa corporal (y el ratio perímetro abdominal/talla en cm, que debe de ser inferior a 0.5)
3. La tensión arterial (la sube el azúcar en exceso, no la sal... próxima entrada del blog)
4. Un HDL bajo
5. Unos Triglicéridos altos

Es decir, el famoso y temido LDL está realmente al final, a la cola de los factores de riesgo, como uno de los menos importantes (aunque muchos médicos lo utilicemos para tirar de prescripción de estatinas).

De manera que debemos reducir nuestro miedo y estrés relacionados con el colesterol.

El famoso y temido Colesterol LDL...

está realmente a la cola de los factores de riesgo

como uno de los menos importantes

  

Dr. Eenfeldt: Así que lo que usted dice es que no debemos preocuparnos tanto por ello e incluso dice que si uno tiene más de 60 años... uno debería estar contento de tener un colesterol alto, no es así?

Dr. Malhotra:  Sí, si uno no tiene historia previa de enfermedad cardiaca (infarto o angina previos, stent, by-pass, etc) y tienes más de 60 años, yo no me preocuparía para nada por mi colesterol.

Dr. Eenfeldt:  Y si uno tiene menos de 60 años, tampoco es el dato más importante, no?


Dr. Malhotra: Correcto, no es el dato más importante en el que fijarse.

Dr. Eenfeldt: Hay otras cosas más importantes...

Dr. Malhotra: Absolutamente. Por ejemplo, marcadores de riesgo de diabetes tipo 2 (glucosa e insulina altas en ayunas), tensión arterial alta, etc. Estas cosas son mucho más importantes.
Pero incluso con el colesterol, uno tiene que mirar el perfil lipídico. De manera que el cálculo del riesgo de desarrollar un infarto cardíaco o cerebral en los próximos 10 años.
En el Reino Unido utilizamos un cálculo llamado QRISK, cualquiera puede tener acceso a ello.


QRISK: Calcula tú mismo tu propio riesgo cardiaco

Para acceder al QRISK, podéis pinchar en esta dirección:
https://www.qrisk.org/2017/

Os pongo un pantallazo de mi cálculo del riesgo:

Para el cálculo del riesgo, entre los datos que te piden están:

- El ratio Colesterol Total / HDL

- La Tensión Arterial Sistólica

- Tu peso y talla (para calcular el Índice de Masa corporal)

Nos piden el LDL?? No...

No es lo importante.

QRISK:

Para el cálculo de tu riesgo coronario te piden:

Colesterol Total / HDL

Tensión arterial

Peso y talla

No piden el LDL, no es importante

- Te piden también otros factores de riesgo: sexo, raza, tabaco, diabetes, infartos o anginas previos, enfermedad renal, fibrilación auricular, tratamiento para la hipertensión, Artritis reumatoide.

Al final te calcula el riesgo.

En mi caso, mi riesgo de tener un infarto cardíaco o cerebral en los próximos 10 años es del 1.9%.

Es decir, en un grupo de 100 personas con los mismos factores de riesgo que yo, sólo 2 de los 100 tendrían un infarto en los siguientes 10 años.

Continúa el Dr. Malhotra: ... de esa manera, tus factores como tener diabetes tipo 2 o Hipertensión son cosas mucho más importantes.

Pero incluso con el colesterol, lo importante es el perfil, es decir el ratio CT/HDL.

Esto nos da un cálculo del riesgo de sufrir un infarto cardíaco o cerebral en los siguientes 10 años. El ratio Colesterol Total / Colesterol HDL es el más importante a nivel de colesterol (junto con el ratio Triglicéridos/HDL).

Pero respecto al colesterol per sé, si miramos los datos del Estudio de Framingham, donde se vio la asociación entre colesterol y enfermedad cardiovascular, dicha asociación realmente sólo existía cuando el colesterol era muy, muy, muy alto. Mucho más alto de lo que la gente suele tener.

Estamos hablando de un nivel de colesterol total de 10 mmol/L, que equivale a 387 mg/dl en la medición española .

En el estudio de Framingham

sólo valores de colesterol por encima de 387 mg/dl

se asociaban a enfermedad carviovascular

De manera que, para todo el mundo con colesterol debajo de dicha cifra (prácticamente el 99% de la población), no vieron una fuerte asociación entre el nivel de colesterol y el desarrollo de enfermedad cardiaca...

Dr. Eenfeldt:  Y qué ocurre si tienes un colesterol superior a 390 mg/dl y vives en los EEUU?

Dr. Malhotra:  Creo que tenemos que ver la globalidad de la situación y ver otras cosas que también estén influenciando.

Nunca tratamos a un paciente en base a un dato único (Colesterol total). Miramos cómo tiene su tensión arterial, cuál es su riesgo de diabetes tipo 2, si ha tenido síntomas de angina de pecho, qué tipo de alimentación está tomando, si es sedentario o activo, etc.

Dr. Eenfeldt:  Digamos que un paciente tiene un colesterol total de 500 mg/dl pero que todo el resto de los parámetros de salud están bien. De manera que la persona es delgada, sana, con buena tensión arterial, pero que su colesterol es muy, muy alto...

¿Qué haces con ese paciente?

¿Le inicias tratamiento con estatinas?

Dr. Malhotra:  Bueno, creo que es una muy buena pregunta, Andreas.

Y creo que la respuesta más honesta es que no lo sabemos a ciencia cierta, porque nadie ha estudiado a este particular tipo de población. Alguien que por lo demás es sano, todo los demás está bien, etc...

Dr. Eenfeldt: Así que esto puede pasarle a algunas personas en una dieta LCHF (Baja en carbohidratos), a un pequeño porcentaje de personas, no es así?

Dr. Malhotra: Bueno, la respuesta real es que no sabemos qué ocurre en este sub-grupo específico.

Pero qué recomendaría yo a mis pacientes, si están preocupados, siendo que la principal preocupación relacionada con niveles muy altos de colesterol es desarrollar enfermedad cardíaca...

A ver, si eres una persona de 50 años y tu colesterol es extremadamente alto, sabemos que la mayoría del colesterol es sintetizado en el hígado y que está genéticamente predeterminado y puede ser introducido por la dieta en grados variables.

De manera que la realidad es que probablemente hayas tendido el colesterol alto toda tu vida.

Ahora bien, si ese colesterol alto es un problema para ti, lo más probable es que a tus 50 años ya podamos ver evidencia de enfermedad cardiaca.

¿Cuál es la técnica no invasiva más segura para determinarlo?

Yo recomiendo a mis pacientes que se hagan un Score de Calcio coronario con un Escanner de calcio coronario.

He tenido pacientes con un colesterol muy alto que han tenido un escánner de calcio coronario completamente limpio, con un Score de "cero" (una puntuación de 0 traduce un riesgo de envento cardiovascualar menor del 2% en los siguientes 10 años).

A la izquierda, el Scanner de calcio coronario del Dr. Jeffry Berger (Score = cero)

A la derecha, el de otro paciente en el que sí se puede apreciar la calcificación en sus arterias coronarias

Y yo le digo:
"Tu colesterol claramente no ha sido un problema para ti a tu edad" y el paciente se queda más tranquilo. Es una forma de abordarlo con sentido común, porque algunas de estas personas no tienen demasiadas ganas de tomar estatinas.

He tenido pacientes con un colesterol muy alto...

que han tenido un escánner de calcio coronario completamente limpio

con un Score de "cero"

Por otro lado, la alternativa es prescribir estatinas a la gente.

Pero entonces tienes que preguntarte la siguiente pregunta:

¿Cuál es el verdadero beneficio que obtienes de la estatina?
¿Hay algo más que puedas hacer?

Por otro lado, estás bajando el colesterol, pero lo que queremos es traducir eso en un beneficio. Y esto es realmente de lo que tenemos que tratar de dialogar con el paciente.

Dr. Eenfeldt:  Eso es intereseante porque, supongo que muchas personas, si van al médico y ven que su colesterol es muy alto, incluso si se consideran que están sanos, su médico lo normal es que no les pida un Score de Calcio Coronario, no?
Lo normal es que le inicien un tratamiento con estatinas, verdad?
¿Qué piensas sobre esto?

Dr. Malhotra:  Creo que el paciente necesita preguntar a su médico basándose en todos sus factores de riesgo y preguntarle:

¿Cuál es mi riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca con mi colesterol?

Tenemos esas herramientas disponibles.

Y,

¿Cuál sería la reducción del riesgo si tomara estatinas?

Dr. Eenfeldt: Cuál sería?

Dr. Malhotra: No lo sé, depende de cada paciente individual

Dr. Eenfeldt: Pero, ya sabes, aproximadamente?

Dr. Malhotra: El riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca podría ser menos del 10% para los siguientes 10 años dado que el resto de los factores son normales.

Y sabemos que si tienes un riesgo menor del 10% de riesgo de enfermedad cardíaca en los próximos 10 años, tomar estatinas no prolongará tu vida ni un solo día.

Podrá prevenir un ataque cardiaco no fatal en una proporción de uno entre cien, en el mejor de los casos, durante 5 años de toma de estatinas. Pero también incrementará su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en una misma proporción de de uno entre 100 o incluso de de uno entre 50.

De forma que esta conversación debe de tenerse con este paciente individualmente.

De manera que es debatible si se beneficiará versus los riesgos de los efectos secundarios (dolores musculares, menor fuerza muscular y flexibilidad, deterioro cognitivo con pérdida de memoria y peor habilidad mental, descenso de la libido y de la potencia sexual, mayor riesgo de desarrollar diabetes, entre otros).

Pienso que incluso con las estatinas, a ese nivel, los beneficios son marginales y cuando digo esto es la realidad.

Esto es parte de cómo practicamos la medicina moderna: Tratamos a muchos para el beneficio de muy pocos.

Pero el individuo particular (la gran mayoría de la gente tomando estatinas) tengas no enfermedad cardíaca previa, no se beneficiará en absoluto.

La pregunta es: "¿Estás dispuesto a aceptar que el beneficio sea de uno entre 40, o de una posibilidad entre 80... o de una entre 100?"

(Es decir, en 1:40 queremos decir que de cada 40 pacientes tomando la pastilla durante 5 años, 39 de ellos no obtendrán ningún beneficio).

Y que este supuesto beneficio se basará en las preferencias individuales y valores del paciente, porque la buena praxis médica para mejorar el pronóstico del paciente tiene que tomar en consideración las preferencias individuales y los valores de cada paciente en particular.

Dr. Eenfeldt: Suena razonable. Una pregunta más.

Querría preguntarle, como cardiólogo y conocedor de la alimentación baja en carbohidratos, ¿quién debería tratarse con estatinas y quién no?

Dr. Malhotra: Es una verdadera buena pregunta Andreas.

Ha habido mucha controversia acerca de las estatinas. Y la literatura publicada de estudios controlados randomizados nos dicen que las personas que realmente se beneficiarían en términos de prevenir o retardar la muerte son las personas con enfermedad cardiaca establecida (stents, by-pass, infarto o angina previos, etc).

Nota al margen: El beneficio de las estatinas en estas personas con enfermedad cardiaca ya establecida no es precisamente por que las estatinas bajen el colesterol (esto es los malo que tienen) sino por sus efectos anti-inflamatorios y pleiotrópicos (hacen la sangre "más fina", "menos espesa", para pasar por las arterias coronarias).

Por ejemplo, (continúa Malhotra)

si ya has tenido un infarto de miocardio, tomando una estatina todos los días durante 5 años, hay una posibilidad entre 83 de que demorará tu muerte y una posibilidad entre 39 o 40 de que prevenga un nuevo infarto de miocardio.

Si ya has tenido un infarto, tomando una estatina todos los días durante 5 años

hay una posibilidad entre 83 de que demorará tu muerte
y una posibilidad entre 40 de que prevenga un nuevo infarto

Hay además otra forma de mirar las estadísticas, que fue publicada en el British Medical Journal Open. Encontraron que, en personas que enfermedad cardíaca establecida (los llamados "de alto riesgo"), la media de incremento de vida en estudios en estas personas, en estudios randomizados patrocinados por la industria, es decir, en el mejor de los escenarios y en personas que toleren bien el tratamiento con estatinas, que es algo que debemos recordar...

Dr. Eenfeldt: (Interrumpiendo) en el caso de que la industria sea completamente honesta con sus datos y todo eso...

Dr. Malhotra:  Exacto, en el mejor de los casos, si la industria es completamente honesta con sus datos y sus pacientes en el estudio pueden tolerar las estatinas todos los días durante 5 años (y no todas las personas pueden tolerarlas)...

... en esas personas, el incremento inmediato de esperanza de vida durante 5 años tomando estatinas todos los días fue de... 4 días y medio.

En personas con enfermedad cardíaca establecida,
el incremento inmediato de esperanza de vida durante 5 años...

tomando estatinas todos los días...
es de 4 días y medio

De manera que,

cuando tengo esta conversación con mis pacientes, se quedan muy abrumados con estos datos.

Ahora bien, esto no quiere decir que el paciente no deba tomar estatinas. Puede que haya una buena razón por la que quiera tomarlas, basada en sus datos, y de nuevo, en sus preferencias y valores individuales.

Pero...

lo que esto hace es animar a tener una charla sobre realmente lo que mejorará la salud y la felicidad del paciente.

Y es que las soluciones para mejorar la salud y la felicidad de las personas no van a venir de tomar una medicina.

La salud, como ya sabes Andreas, raramente viene de un frasco de pastillas.

Realmente va a ocurrir a través de cambios en el estilo de vida del paciente.

Dr. Eenfeldt:  Correcto. De manera que puede que vivas unos poquitos días más si crees en esos estudios, pero si realmente quieres crear un impacto en tu vida éste no va a venir de un fármaco, va a tener que ser un cambio en tu estilo de vida.

Dr. Malhotra: Exactamente, Andreas. Y no es que las estatinas o los fármacos para la tensión o para la diabetes no tengan un cierto beneficio. Probablemente lo tengan en un pequeño porcentaje de personas. El tema es que ninguno de esos fármacos mejorará la calidad de vida de la persona.

De forma que no se trata sólo de "demorar" la muerte o prevenir o no un infarto cardíaco en un pequeño número de personas. Los cambios en el estilo de vida mejoran la calidad de vida y no te darán los efectos secundarios de los fármacos.

Los cambios en el estilo de vida

mejoran la calidad de vida y

no te darán los efectos secundarios de los fármacos

De forma que cuando lo dialogo con mis paciente, la mayoría de ellos, si no todos, cuando se les da la opción de una forma clara y transparente, entre probar cambios en el estilo de vida o tomar una medicina, casi todos ellos prefieren hacer cambios en su estilo de vida. Nadie quiera tomar una pastilla cada día durante el resto de su vida.

Dr. Eenfeldt: Has comentado que algunas personas puedan verdaderamente beneficiarse del tratamiento con estatinas, especialmente en personas con enfermedad cardiaca establecida (Prevención Secundaria). Pero mirando a ese tipo de comparación entre la medicina y los cambios en el estilo de vida... 

...¿qué tipo de cambios en el estilo de vida traerían esos beneficios en prolongar la vida y además ofrecer una mejor calidad de vida?

Dr. Malhotra: La mejor evidencia tanto para gente con enfermedad cardiaca establecida (personas de alto riesgo) como para gente sin enfermedad cardíaca, se basa en una dieta mediterránea tradicional. Específicamente alimentos que sean ricos en ácidos grasos Omega 3 (pescado azul, aguacates, huevos de corral, frutos secos, semillas de chía y de lino) y alimentos como el aceite de oliva, los frutos secos, pescado y  verduras, especialmente.

Dr. Eenfeldt:  Así como menos azúcar y carbohidratos refinados?

Dr. Malhotra: Por supuesto, los carbohidratos refinados (pan blanco, pasta, cereales, harinas) y el azúcar (bebidas azucaradas, zumos, azúcar añadido a la comida procesada) son el verdadero problema porque interfieren con las hormonas que están también implicadas en el desarrollo de la enfermedad cardíaca, la obesidad y la diabetes tipo 2 (los niveles crónicamente elevados de insulina en sangre) pues todos ellos están relacionadas con la Resistencia a la Insulina.

Recomiendo a mis pacientes que piensen en mantenerse en movimiento durante el día. No hace falta que gastes un montón de dinero (y de tiempo) yendo al gimnasio. Simplemente asegúrate de estar moviéndote, caminando de un sitio a otro en lugar de estar sentado. Este tipo de cosas tendrán un gran impacto en tu salud.

Y la gente lo sentirá. Se sienten mejor.
Los pacientes vuelven, se sienten mejor. Pierden peso, su salud mejora, tienen una mejor calidad de vida.
Tenemos que enfocar las cosas en la mejora de la calidad de vida. Creo que nosotros los médicos también lo olvidamos a veces.

La mayoría de estas medicinas que damos para la prevención de enfermedades crónicas (que, repito, producen en el mejor de los casos beneficios muy marginales y vienen con efectos secundarios) no mejoran la calidad de la vida. No van a conseguir esto.

Dr. Eenfeldt: Entonces, ¿Tienes pacientes que puedas recordar a los que hayas puesto un tratamiento con estatinas y que vuelvan a tu consulta diciéndote que se encuentran mejor?

Dr. Malhotra: Nunca... No he tenido ni un solo paciente que me dijera que se sentía físicamente mejor tras tomar estatinas... Nunca.
A menudo lo contrario. Y frecuentemente buscan alternativas como "¿Hay algo que pueda hacer, doctor?". Y por supuesto, siempre las hay. Pero la profesión médica también tiene que acogerse a estas alternativas, para ir progresando.

Nosotros los médicos, debemos también "recetar" o "prescribir" cambios en el estilo de vida. Tenemos que ser más concretos, con ejemplos, como comer un puñado de frutos secos todos los días (en lugar de tomar la estatina todos los días) o hacer una caminata a paso ligero de 30 minutos cada día o mirar qué higiene del sueño tenemos y si estamos durmiendo lo suficiente cada noche y yéndonos a dormir lo suficientemente pronto.

Dr. Eenfeldt:  Suena muy bien. Muchas gracias por esta inspiradora entrevista... y creo que me comeré unas nueces mañana.

Dr. Malhotra:  De acuerdo, gracias Andreas.

Fin de la entrevista.
Gracias Aseem, gracias Andreas.





Estilos de vida saludable según el Dr. Aseem Malhotra
(extraídos de la película "The Big Fat Fix" y del libro  "The Pioppi Diet" del mismo doctor).

Aquí dejamos unas recomendaciones del estilo de vida que mejorarán la calidad de vida del paciente y mejorarán su riesgo cardiovascular más que la estatinas y sin producir efectos secundarios adversos: 

(Basados en el libro del Dr. Malhotra "The Pioppi diet" y de su película "The Big Fat Fix", ambos co-escritos con Donald O'Neill, autor del documental Cereal Killers.)

Dieta mediterránea, con mucho aceite de oliva virgen extra cada día

- Aumentar la ingesta de omega 3 para conseguir un balance equilibrado con los omega 6 (inflamatorios): se encuentra en pescados azules como salmón, atún, sardinas, anchoas, caballa, arenque. En los frutos secos. En los huevos y la mantequilla ecológicos, en las semillas de chía y de lino, en los aguacates, las fresas, las legumbres y algunas verduras.

- Reducir la ingesta de omega 6 (grasas trans de la comida procesada, industrializada, aceites vegetales poli-insaturados como el de girasol, etc).


- Una Dieta Mediterránea Alta en Grasas  (y baja en azúcares y carbohidratos refinados) en la que haya muchas verduras, aceite de oliva virgen extra, frutos secos, aceite de pescado (Omega 3), huevos, mantequilla, aceite de coco, así como una ingesta moderada de queso y yogur.
Que sea muy baja en azúcar, libre de comida procesada (azúcar añadido) y reducida en carbohidratos refinados (pan, pasta, cereales, arroz, dulces, pasteles, magdalenas, bollería industrial, galletas, barritas, zumos, etc).

- Una alimentación menos inflamatoria:

Según el Dr. Malhotra, debemos cambiar nuestro "miedo a las grasas" en la dieta por el miedo a la inflamación como causa de las enfermedades cardiovasculares. La inflamación viene causada por niveles continuamente elevados de azúcar y de insulina y su consecuente Resistencia a la Insulina, la madre de las enfermedades que definen el Síndrome Metabólico, además de por los aceites vegetales poli-insaturados, frecuentemente utilizados para la preservación de la comida empaquetada.
Las grasas naturales son el único macronutriente que no estimula la insulina y su utilización nos reducirá la inflamación.

Este tipo de alimentación, llena de verduras y de grasas saludables y libre de azúcares y de carbohidratos refinados, según el Dr. Malhotra nos ayudará a:

- A perder peso y perder grasa corporal
- A reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
- A mejorar o revertir nuestra tolerancia alterada a la glucosa (pre-diabetes)
- A reducir la medicación, a prevenir y tratar la enfermedad cardíaca sin estatinas
- Y a reducir de forma significativa el riesgo de desarrollar demencia y cáncer.

- Ayunos intermitentes: De 24 h por ejemplo. Para ello basta con no desayunar ni comer durante un día y luego volver a cenar pronto. Habrás estado 24 h en ayuno sólo saltándote dos comidas. Puedes tomar agua (y sal), té, café, etc. Los beneficios son múltiples, a nivel de mayor sensibilidad a la insulina, mayores niveles de Hormona de Crecimiento y mayor elongación del los telómeros (antienvejecimiento).

También puedes restringir tu horario de comida de todo el día a 8 horas (de 12 del mediodía a las 20 h) de manera que estarás sólo 8 h en estado de alimentación y 16 horas en estado de ayuno, con insulino ausencia. Bajarás todos los marcadores de inflamación.

- Actividad física regular, mantente en movimiento en el día a día, sin necesidad de ir a un gimnasio o hacer "deporte". El ejercicio diario (moverte, caminar, subir escaleras, limpiar la casa, pasear el perro, a tu abuela, al sol) es muy saludable. El deporte, no necesariamente.
El Dr. Malhotra ve más saludable caminar al trabajo (o aparcar el coche más lejos de él), subir escaleras (en lugar de coger ascensores) y hacer tareas sencillas en casa que ir en coche al trabajo y al gimnasio y hacer una sesión de spinning, para luego volver a casa en coche y estar el resto de la tarde tumbado en el sofá. Recomienda levantarse de la silla cada 45 min para movernos y evitar largos ratos sentado.

- Exposición al sol (Vitamina D): Exposiciones de 15-20 min de sol alto, sin protección, 3 veces por semana (sin quemarse. Luego ropa o crema).

La vitamina D tiene múltiples acciones, entre ellas una función inmunomoduladora, función reguladora de la expresión génica (epigenética), anti-cáncer, entre otras muchas (para una entrada el próximo verano).

- Reducción del estrés (cortisol, dañino): Meditación, yoga. Aprender a respirar profundamente en medio de un atasco.

- Suficiente sueño reparador: Tener una buena higiene del sueño. Irse a dormir pronto.  Utilizar filtros de luz azul en las pantallas de TV, tabletas y PC una vez se haya puesto el sol.

- Abandono del tabaco

- Evitar los aceites industriales de semillas típicamente utilizados en la comida procesada y el la cocina de muchos restaurantes (de girasol, de canola, de maíz, etc). Son poli-insaturados, muy fácilmente oxidables y estropeados con los repetidos calentamientos y con un contenido excesivo de omega-6, inflamatorio.

- Assem nos resume que en nuestra alimentación haya una amplia variedad de verduras y hortalizas.
Consumir 4 cucharadas de aceite de oliva virgen extra diarias. Tomar un buen puñado de frutos secos. Tomar huevos, con su yema (mejor si son de gallinas ecológicas, de corral). Tomar mantequilla ecológica así como lácteos enteros fermentados (queso, yogur griego, sin sabores ni azúcares). Aceite de pescado, aceite de coco, chocolate negro de al menos 85% cacao. Tomar agua, moverse al aire libre, al sol. Moverse en el día a día.



Resumiendo:

Comiendo comida real, sin procesar, sin etiquetas, sin azúcar añadido.
Moviéndonos en el día a día, reduciendo el estrés, durmiendo bien.
Haciendo no más de 3 comidas al día, disfrutando de las verduras, del sol y del aire libre...

... posiblemente nuestro riesgo cardiovascular disminuirá,

nuestra calidad de vida mejorará

y no estaremos expuestos a los efectos secundarios de las medicaciones (estatinas).

Gracias Dr. Asemm Malhotra 

Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca