sábado, 2 de junio de 2018

¿QUÉ OCURRE CUANDO UN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 SOLICITA A SU MÉDICO QUITARSE LA MEDICACIÓN Y PROBAR A MEJORAR SU SALUD CON ESTILOS DE VIDA SALUDABLES?



¿Qué ocurre cuando un paciente diabético tipo 2 solicita a su médico quitarse la medicación y mejorar su salud con estilos de vida saludables, entre ellos una dieta baja en carbohidratos?

Un paciente de 52 años con diabetes tipo 2, que tomaba 4 medicaciones (para prevenir las complicaciones cardiovasculares de su diabetes), acudió a su médico por problemas intestinales y solicitó retirar sus medicaciones e intentar corregir su estado diabético (y mejorar su riesgo de complicaciones cardiovasculares) con un estilo de vida saludable, en lugar de con las medicinas.

¿Qué creéis que ocurrió?

¿Aceptó el médico a retirar toda la medicación o al menos a reducirla?

¿Mejoró su diabetes y sus analíticas sólo con la alimentación y con ejercicio y sin tomar medicinas?

¿Se murió por dejar de tomar las medicinas que le protegían de futuros infartos?

¿Se cambió de médico buscando a otro que escuchara sus peticiones?

¿Contemplamos los médicos la medicina "centrada en el paciente" o nos guiamos sólo por los protocolos?

¿Las medicinas son la única solución o puede el estilo de vida ser igual o más importante para mejorar algunas patologías crónicas?

La solución al caso es muy esperanzadora.



Ahí va:

Artículo publicado en el British Medical Journal (BMJ), agosto 2015

El artículo completo: https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4023

El artículo en pdf: https://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h4023.full.pdf


Correspondencia:  Dr. Unwin: unwin5@btinternet.com
Médico General del Reino Unido
Twiter: @lowcarbGP

Escribo aquí el artículo (no el 100% pero sí gran parte de él):

Mis comentarios añadidos están en gris y en cursiva







Se trata de un señor de 52 años con historia de diabetes tipo 2 de 14 años de evolución e hipertensión de 9 años que se presentó a su médico de cabecera, el Dr. Unwin.
No fumaba. Bebía un total de 8 "unidades de alcohol" a la semana.
Una unidad de alcohol equivale a 250 cc de una cerveza o a 75 ml de una copa de vino o a 25 ml de un whisky de 40º.
Una copa de vino grande equivaldrían a 2 unidades de alcohol.



El paciente había notado dolores abdominales, hinchazón de tripa  y diarreas erráticas durante más de un año. Como conducía una media de 12.000 millas anuales por su trabajo, estaba preocupado por sus diarreas.
Se preguntaba si alguno de sus problemas podría estar causado por los fármacos que estaba tomando desde hacía tiempo y sugirió a su médico si podría reducir algunas de ellas, si realmente no eran verdaderamente necesarias. Tenía miedo de que su control diabético se deteriorara y terminara necesitando insulina, como algunos de sus parientes cercanos, que también tenían diabetes.




Medicación que tomaba:

Pequeña introducción: La diabetes tipo 2 es uno de los factores de riesgo
más importantes para enfermedades cardiovasculares (infartos e ictus) y ese riesgo se eleva exponencialmente conforme se eleva la Hemoglobina Glicada (HbA1c), es decir, conforme empeora el control glucémico.
La glucosa en niveles altos es tóxica en la sangre. Irrita las arterias, las daña, las inflama (por eso la glucosa es el 1º combustible que utiliza el organismo cuando ésta está alta en la sangre. Para reducir los incendios, no porque sea el mejor combustible) y, por otro lado, "glica" las proteínas (como llenar de mermelada el teclado de tu ordenador, que se quedaría "pegajoso". La glucosa en exceso en la sangre glica las lipoproteínas que transportan el colesterol, estropeándolas, haciéndolas aterogénicas. Los niveles altos de glucosa aumentan los AGEs (Advanced Glycation End products). Vamos, nada bueno en todo esto.
Ya ven que es la glucosa en exceso la que daña todo, incluso "daña" a nuestro inocente colesterol. Bueno, en realidad, daña a las lipoproteínas que lo transportan. El colesterol es sólo una molécula transportada, un pasajero en el barco.
Todo esto hace que en las personas con diabetes aumente el riesgo de complicaciones macrovasculares, microvasculares e ictus (estudio, estudio)

Nuestro paciente tomaba:

- 75 mg de aspirina una vez al día (como efecto antiagregante para evitar ictus)

- 500 mg de Metformina, 3 veces al día (como fármaco controlador de su diabetes. Permite mejorar su sensibilidad a la insulina. También reduce la producción hepática de de glucosa y su absorción intestinal. Suele ser la primera línea de tratamiento para pacientes con diabetes, antes de pasar a la insulina, cuando la enfermedad "avanza")

- 4 mg de Perindopril: Un antihipertensivo, IECA (Inhibidor de la Enzima conversora de la Angiotensina). Les suena ese nombre? Sí, esa hormona que se eleva, con el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona en casos de deplección del volumen de sangre... cuando, por ejemplo... reducimos demasiado nuestra ingesta de sal (Andrew Mente et al 2016)

- y 40 mg de Simvastatina por la noche: Sí, estatinas, para bajar el colesterol. Por eso de que el riesgo cardiovascular aumenta en la diabetes. No porque tomen grasas (que ni las prueban, las temen) sino por los niveles altos y tóxicos de glucosa (y de tanta insulina que toman), que dañan y estropean los vasos sanguíneos y por la dislipidemia aterogénica que acompaña esa situación de "Resistencia a la Insulina", con un patrón lipídico malo: HDL bajos, Trigicéridos altos y, habitualmente un alto porcentaje de las partículas LDL en forma de "LDL pequeñas y densas".


Su examen físico:

En paciente pesaba 108.8 kg (sin cambios en los últimos 10 años), tenía un Índice de masa corporal de 34.4 (más de 30 es obesidad) y tenía una circunferencia abdominal de 113 cm, con obesidad central, compatible con Síndrome Metabólico (grasa visceral, esa es la mala, la cardio-dañina. No así la subcutánea en las caderas o en el trasero; esa es saludable).

Sus analíticas:

Su Hemoglobina Glicada (HbA1c) era de 6.9%, lo que equivale a una glucemia media en sangre de 152 mg/dl en los últimos 3 meses (Una persona  no diabética ni insulino resistente, con una HbA1c de 5.3%, tendrá una glucosa media de 104 mg/dl, mucho más saludable para sus arterias). La definición de diabetes se da con HbA1c superiores a 6.5%.

Transaminasas: Tenía una Alanin-Amino-Transferasa (ALT) hepática de 53 U/L (rango nomal 5-37) y una Gamma-Glutamil-Transferasa (GGT) de 59 U/L (rango normal por debajo de 50).

Perfil lipídico: Tenía un colesterol total de sólo 143 mg/dl (supongo debido a la Simvastatina). Un HDL de 50 mg/dl (En varones es deseable que esté por encima de 40-45 y en mujeres por encima de 50. En ambos secos, un HDL de 60 o superior es uno de los mejores marcadores de una buena salud cardiovascular).
Y unos triglicéridos de 115 mg/dl (discretamente correctos, pero mejor bajarlos por debajo de 100 mg/dl, reduciendo azúcares refinados).

NOTA: Fijaros que el autor no nombra el LDL. Es un marcador prácticamente inservible y no nos lo solicitan los diferentes calculadores del riesgo cardiovascular que veremos más adelante.



Preguntas:

1. ¿Qué síndrome tiene este paciente?

2. ¿Cuál de las drogas que tomaba era la que más probablemente le estaba causando sus síntomas abdominales?

3. ¿Cuál podrían ser las causas de su elevada GGT hepática? El alcohol?

4. ¿Cómo podríamos manejar su petición de reducir su medicación?




Discusión del autor:

1. Qué síndrome tiene este paciente?

Respuesta rápida: Tiene un síndrome metabólico.

Caracterizado por tener 3 de los 5 siguientes:

- Resistencia a la Insulina (con altos niveles de insulina en sangre)
- Hipertensión (mediada por la insulina, no por la sal, perdonen ustedes)
- Obesidad central, abdominal, visceral
- Glucosa alta en ayunas
- y Dislipemia aterogénica (HDL bajos y Triglicéridos altos)

Todos los parámetros están gobernados por la Resistencia a la Insulina, que lleva a un estado de hiperinsulinemia (niveles elevados de insulina en sangre). El exceso de glucosa en los músculos y en el hígado, ya llenos,  ofrece resistencia a que la insulina pueda meter más glucosa. Las células musculares desarrollan resistencia a la acción de la insulina (y el páncreas debe fabricar más).
Por otro lado, el exceso de glucosa (y de fructosa) en el hígado, se convierten en grasa, creando un Hígado Graso No Alcohólico, el 1º paso para la resistencia a la insulina a nivel hepático.
El hígado, lleno de grasa, intenta "vaciarse" de ella enviando Triglicéridos a la sangre. Triglicéridos que los músculos no recogen como fuente de energía (demasiado ocupados quemando glucosa como combustible). En presencia de elevados niveles de insulina, la lipolisis se bloquea y, no pudiendo utilizar la grasa como combustible, ésta queda vagando en la sangre, con triglicéridos altos.
Se conoce como patrón de Dislipidemia Aterogénica: Triglicéridos altos, que agotan el HDL, reduciéndolo) y que se acumulan entre las vísceras (grasa abdominal = VAT = Visceral Adipose Tissue). Esa grasa visceral, que rodea e invade las vísceras abdominales, es la que altera nuestro perfil metabólico y lipídico.
Como ven, el origen está en un exceso de azúcar, no de colesterol.


El autor comenta que los parámetros que tiene este paciente: Hipertensión, Diabetes tipo 2, obesidad central, enzimas hepáticas altas y dislipidemia aterogénica están asociados al Síndrome metabólico.

La solución "clásica" a este síndrome, comenta, es la pérdida de peso, mediante "la dieta adecuada" y el ejercicio.

Pero como dice el Dr. Jason Fung: "Puedes ejercitar tus músculos..., vaciarlos de glucógeno y, al dejar más sitio, hacerlos más ávidos a la entrada de nueva glucosa, más "sensibles" a la acción de la insulina...
... pero no puedes ejercitar tu hígado.

Tienes que vaciarlo de glucosa (y de grasa).
Como hacerlo?
1. No metiendo más glucosa (reduciendo carbohidratos)
y 2. Quemándola (Alternando algún ayuno intermitente).

Toda la explicación, en esta entrada del blog





Seguimos con la discusión de los autores.

Los Dres. David Uwin y Simon Tobin, autores, del artículo, comentan que la evidencia científica sugiere que las características del Síndrome Metabólico pueden mejorarse con una dieta Baja en Carbohidratos (LCHF) (estudio, estudio).

Los pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 deberían evitar el azúcar así como reducir el pan, la pasta, los cereales y el arroz, al ser almidones, cadenas de glucosa, que se convertirán en glucosa en minutos de haberse absorbido en el intestino.



2. Cuál de las drogas que tomaba era la que más probablemente le estaba causando sus síntomas abdominales?

Respuesta rápida: La Metformina

En la práctica clínica diaria, el efecto secundario más frecuente de la Metformina es la alteración del ritmo intestinal, con síntomas como flatulencia, náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal.

Sabemos de muchos pacientes que han sido estudiados por dolor abdominal en las consultas en los que las molestias desaparecieron tras retirar la metformina.
Un estudio mostró que el 26% de los pacientes que tomaban metformina tuvieron efectos adversos gastrointestinales y un 18% experimentaron diarrea. La formulación de liberación lenta se asoció a menores efectos secundarios que la metformina de liberación rápida.
La Metformina es el tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2 (estudio) y, personalmente, creo que es le mejor medicación que hay para la enfermedad y la única que deberíamos dar hasta que el paciente, con una dieta baja en carbohidratos, consiguiera revertir su insulino resistencia. Es adecuada porque no es dar insulina (que aumentará la resistencia a la misma) sino porque hace que las células sean más sensibles a su acción (que haga falta menos insulina) y además reduce la neoglucogénesis hepática (nueva producción de glucosa desde el hígado) y su absorción intestinal.

Aunque los autores también comentan que en algún reciente meta-análisis no se encontraron beneficios entre la metformina versus placebo en pacientes con DT2 (estudio)



3. Cuál podrían ser las causas de su elevada GGT hepática?

Respuesta: La causa más probable es un Hígado Graso No Alcohólico, que se cree que afecta al 20% de la población del mundo occidental.

Muchos médicos asumen que el alcohol es la causa de la elevación de la GammaGT hepática aunque la causa más frecuente en una persona que no bebe demasiado alcohol suele ser un hígado graso no alcohólico, fruto de un exceso de fructosa (azúcar) en la dieta y de un exceso de carbohidratos refinados (estudio).
Otras causas de hígado graso pueden ser medicamentos como las estatinas, el metotrexate, los corticoides o la amiodarona.

Los autores muestran este estudio que describe el NAFLD: Non Alcoholic Fatty Liver Disease. Una vez que el hígado agota su limitada capacidad para almacenar la glucosa en forma de glucógeno, el exceso de glucosa se convierte en triglicéridos.
Este fenómeno está muy bien explicado en la publicación de la Conferencia Banting 2012 dada por el Dr. Roy Taylor


En dicho artículo también explica cómo la diabetes tipo 2 es una enfermedad causada por la alimentación y, que por ello, se deber curar con la alimentación, no con drogas.




Explica cómo el exceso de azúcar se convierte en grasa en el hígado, donde empieza a generarse la resistencia a la insulina. Esa grasa hepática se "libera" a la circulación y a los diferentes órganos intra-abdominales, creando un "páncreas-graso" que, conforme va siendo invadido por la grasa, pierde su capacidad de secretar insulina y mantener la glucemia a raya, desarrollándose entonces la diabetes completa.

Pero el páncreas no está "burn out" (quemado) sino que está "infiltrado" por grasa, y esto se puede revertir y curar la diabetes.
¿Curar la diabetes tipo 2? Pero si es una enfermedad crónica, incurable y progresiva, no?
Pues no. La hacemos progresiva tratándola con fármacos. La insulina que inyectamos no se deshace del exceso de glucosa del organismo. La saca de la sangre para meterla en las células, en los tejidos, donde sus niveles elevados siguen siendo tóxicos.

¿La DM Tipo 2... puede revertirse?
La cirugía bariátrica nos ha descubierto que la grasa pancreática y hepática desaparecen a las pocas semanas de la cirugía de estómago y, voilá, desaparece la diabetes. La cirugía ha demostrado que la DM tipo 2 no era, ni es, una enfermedad crónica incurable, como tampoco lo es el hígado graso no alcohólico. La dieta es la clave. Dejar de meter azúcar (alimentación LCHF) y quemarla (ayunos intermitentes).
Este tema lo comentamos recientemente en esta anterior entrada sobre el nuevo libro del Dr. Jason Fung, The Diabetes Code.


Seguimos.


Los autores comentan,

¿Debe preocuparnos tener una GammaGT hepática alta?

Pues sí, pues la GGT alta está asociada a mayor mortalidad cardiovascular (pues es un marcador de insulino resistencia en el ámbito del hígado graso no alcohólico), como ya demostró el Framingham Heart Study (estudio).

Esto nos sugiere a los médicos que, cuando veamos una GGT elevada, en ausencia de consumo de alcohol en uno de nuestros pacientes (en mi caso, adolescentes con obesidad), deberemos investigar otros factores de riesgo cardiovascular, como la Hemoglobina Glicada (HbA1c), el peso, el perímetro abdominal y la tensión arterial (mediada por la insulino-resistencia, no por la sal).

En la figura de la derecha, incidencia de Enfermedad CardioVascular (CVD: Cardio Vascular Disease) según los diferentes cuartiles de niveles de GGT, siendo el 4º cuartil el de niveles más altos, el naranja (el que más se mueren).

Una GGT alta puede ser un estímulo para recomendar al paciente un estilo de vida más saludable, evitando comida procesada-industrializada-refinada, azúcares y haciendo ejercicio.





 4. ¿Cómo podríamos manejar su petición de reducir su medicación?

Respuesta: El autor comenta que se podría decir que ninguna de las medicaciones que tomaba el paciente son esenciales.

Se le habían prescrito para reducir su riesgo de eventos cardiovasculares y otras complicaciones asociadas a la diabetes. No eran drogas que trataran directamente una enfermedad.

Esos riesgos cardiovasculares también están sujetos a la elección de los estilos de vida, como el tipo de alimentación, el tabaco y el ejercicio.

Los autores del artículo sugieren que, en lugar de prescribir medicinas a los pacientes, los sanitarios deberíamos intentar explicar los beneficios y daños de cada medicamento, de forma que médicos y pacientes puedan llegar a compartir las decisiones.
Esto es lo que en medicina llamamos "Medicina centrada en el paciente". En pediatría lo llamamos "Medicina centrada en la Familia", pues en pediatría se cuenta con la unidad familiar completa, pues madre e hijo, especialmente en niños pequeños, son una unidad indisociable.

Una revisión realizada en el 2014 (estudio) comenta los procesos posibles para retirar medicación a los pacientes y opina que las decisiones sobre el tema deberían centrarse en el paciente y ser basadas en la evidencia científica.
Comenta que el uso de las medicinas está muy extendido, especialmente en la población anciana y que éstas están asociadas a riesgos varios, incluidas reacciones adversas a dichos medicamentos, hospitalizaciones e incluso aumento de la mortalidad.


En el estudio se comentan 5 pasos para intentar reducir las medicaciones que tan fácilmente estamos listos a recetar.

Se componen de:

1. Hacer una recopilación comprensiva de toda las medicinas que ha tomado en su vida el paciente.
2. Identificar medicaciones potencialmente inapropiadas
3. Determinar si estas medicinas potencialmente inapropiadas pueden ser retiradas
4. Planificar un régimen de retirada, que en algunos casos tendrá que ser progresivo, no brusco.
5. Y previsión de monitorización, seguimiento y apoyo al paciente.


En el caso de nuestro paciente, había varias intervenciones en su estilos de vida y su alimentación para reducir su riesgo cardiovascular.
Los autores comentan que, en la práctica clínica diaria, los pacientes deberían tomar parte de las decisiones, tras ser debidamente informados.


Varios estudios sugieren que la decisión compartida entre médico y paciente mejora la satisfacción del paciente con los servicios sanitarios y su adherencia a la decisión tomada. (estudio, estudio). Aunque también comentan que la evidencia de que esto tenga impacto en el resultado clínico no está tan clara.

Pero sí en muchos estudios. Por ejemplo, este estudio que evaluaba la decisión compartida en pacientes con asma grave mal controlada mostró mejoras significativas en la adherencia a tomar su medicación y mejora clínica en su asma. En el asma, explicar bien cómo funciona el tratamiento controlador del asma y cómo y cuándo utilizar la medicación de rescate, así como la forma de evitar la exposición a los agentes desencadenantes, es de crucial importancia para el mejor manejo de la enfermedad por el paciente asmático.




Sencillo cálculo del riesgo cardiovascular al alcance de
todos... y sabiendo los efectos secundarios


Hasta hace pocos años, los distintos "Calculadores del riesgo cardiovascular" (https://qrisk.org/2016/  o www.cvriskcalculator.com) no contaban en el cálculo factores como el ejercicio o la dieta y tampoco mencionaban los efectos secundarios o el número de pacientes tratados para dañar a uno de ellos (NNH: Number Needed to Harm).

De manera que James McCormack (james.mccormack@ubc.ca), un profesor de la Facultad de ciencias farmacéuticas de la Universidad de la Columbia Británica en Canadá, ha desarrollado una calculadora de riesgo que facilita la discusión sobre los riesgos y posibles daños sobre los pacientes y añade los beneficios de los estilos de vida, comparando este % de beneficio con los % de beneficio con los distintos fármacos.

Esta es la web: http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.html

Los estudios que utilizó como base para esta calculadora se pueden encontrar pinchando abajo en el FAQ (Frequent Asked Questions: Preguntas hechas frecuentemente).

Esta calculadora puede demostrar a los pacientes el impacto sobre su salud que tienen varias intervenciones, tanto las de su estilo de vida como con las medicinas, antes de que empiecen a tomar las medicinas prescritas.

Permite utilizar cualquiera de la tres calculadoras de riesgo cardiovascular más utilizadas, según los datos del paciente: edad, sexo, raza, tensión arterial,medicación o no para la tensión, Colesterol total, Colesterol HDL, peso, talla, historia familiar de infartos y alguna otra pregunta:



Estas son las tres calculadoras de riesgo cardiovascular habitualmente más utilizadas:

- Framingham: https://www.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score

- QRISK: https://qrisk.org/2016/

- ACC/AHA ASCVD: www.cvriskcalculator.com



Cada uno de vosotros podéis probar a meter vuestros datos en las tres webs y ver vuestro riesgo cardiovascular.

Yo utilizo, con los lectores que me consultan, habitualmente la del ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association): www.cvriskcalculator.com que es muy sencilla de rellenar.
Si el riesgo que te da de tener un infarto a 10 años vista es inferior al 7.5%, entonces deja claro que NO hay ninguna indicación de tomar estatinas.

Muchas personas consultan porque su médico les ha recetado estatinas en base a un "colesterol alto".
Habitualmente, esas personas, si no son diabéticos, ni fumadores, ni tienen hipertensión, habitualmente tienen un riesgo bajo, inferior al 4%, el cual traduce una NO indicación para iniciar un tratamiento con estatinas.
Es un test que los propios pacientes pueden hacer con su médico, en el ordenador de la consulta, para salir de dudas sobre el riesgo/beneficio de tomar medicaciones para bajar el colesterol y además facilita una "decisión compartida" entre médico y paciente.

Estas "calculadoras oficiales del riesgo cardiovascular" (La https://qrisk.org/2016/ es la que se nombra en los estudios científicos) funcionan bien hasta que tenemos 61-62 años.

NOTA: Por encima de 62 años de edad, el riesgo de infarto a 10 años vista se dispara en todas estas calculadoras y no gusta. No gusta porque muchos estudios científicos dan al colesterol, en personas ancianas, un factor protector frente a la mortalidad por cualquier causa (estudio).
Pero, claro, como el riesgo de morirse por cualquier causa (incluso de un infarto) es má alto cuanto más anciano es uno, meter una edad de 65 o más años en cualquiera de estas calculadoras, prácticamente te obliga a tomar estatinas al tener un riesgo alto, aunque tengas un colesterol bajísimo.

Os pongo un ejemplo: Si tienes 65 años y eres un varón sano, con un colesterol total de 170 mg/dl (tirando a bajo), con un HDL de 70 (que es alto, muy bueno), sin fumar, ni tener hipertensión ni ser diabético... es decir, con todo perfecto, te da un riesgo de infarto del 7.8% a 10 años y, por ende, te mete en el listado de pacientes a tratar con estatinas (aquellos cuyo riesgo supera el 7.5%).
https://www.cvriskcalculator.com/calculated?age=65&gender=1&race=0&total-chol=170&hdl=70&sbp=115&dbp=75&treated=0&diabetes=0&smoker=0

Por eso, estas calculadoras, en mi opinión, sirven para personas de menos de 60-62 años que tienen dudas de si deberían o no tomar estatinas, en base a su nivel de colesterol y su HDL.





Seguimos con el artículo:





Dentro del programa que comentamos (http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.htmlque permite utilizar cualquiera de las tres calculadoras de riesgo (Framingham, QRISK o ACC/AHA), en la imagen de arriba vemos el resultado de nuestro paciente utilizando la calculadora QRISK2-2016.

Así pues, nuestro paciente, un varón de 52 años con diabetes tipo 2,  con un peso de 108.8 kg, una altura de 178 cm, una tensión arterial sistólica de 155 mmHg, un colesterol total de 193 mg/dl (5.0 mmol/L), un HDL de 39 mg/dl (1 mmol/L), sin historia familiar de infartos, sin hábito tabáquico ni enfermedad renal ni fibrilación auricular ni artritis reumatoide, tendría un riesgo a 10 años vista de infarto o ictus del 15,5%. Si no tuviera diabetes, su riesgo sería la mitad! (7,8%). Probad a meter los datos

A partir de ahí, el paciente, utilizando la web que calcula el beneficio de los distintos factores de vida modificables, el paciente puede ver cómo su riesgo puede reducirse:   http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.html


Como muestra la tabla de aquí abajo

Estimación de beneficios sobre el riesgo de infartos e ictus y daños de las distintas intervenciones específicas para nuestro paciente


En la tabla se exponen las diferentes intervenciones a la izquierda (fármacos, estilos de vida), luego el Beneficio Relativo de dicha intervención.
Y a la derecha los riesgos de la intervención y el NNH: Número de personas necesarias para que una tenga daños.



Como puede verse en la tabla, en este paciente, el ejercicio físico (becomes Physically active) es tan efectivo (25% beneficio) como tomar estatinas de intensidad moderada (pero sin sus efectos secundarios) para reducir el riesgo cardiovascular. Y es incluso mayor el beneficio del ejercicio físico (25%) que el de la aspirina (15%).

Por otro lado, tomar una dieta mediterránea es casi tan efectiva (30%) como la Metformina (35%), sin los efectos secundarios intestinales que le producía la metformina.

Además, estas importantes intervenciones el estilo de vida mencionadas (ejercicio y dieta mediterránea) no tienen apenas riesgo de daños comparadas con los efectos secundarios enumerados y reducen el riesgo de co-morbilidades como la osteoartritis, algunos cánceres y litiasis biliar (piedras en la vesícula).

Un factor motivacional importante para cambiar el comportamiento del paciente es el miedo a las consecuencias negativas de dejar la medicación. Otro factor es la esperanza de un futuro mejor.

Es interesante que gran parte del efecto "placebo" se explica por las esperanzas del paciente en un futuro mejor. Cuando los pacientes pueden imaginar un futuro mejor (por ejemplo decidir perder peso) entonces empiezan a involucrarse en esa empresa para mejorar su futuro, con decisión.

De manera que cuando nuestro paciente entendió que perder peso le podría ayudar a sentirse mejor y le permitiría dejar sus medicaciones, empezó a investigar qué tipo de dieta le iría mejor. En este caso, decidió empezar una dieta Baja en Carbohidratos (LCHF: Low Carb Healthy Fat).


Alimentación LCHF: Low Carb Healthy Fat (Baja en Carbohidratos y alta en grasas saludables)

El paciente también refirió que para él sería muy importante tener un seguimiento mensual, con la continuidad de seguir viendo a su mismo médico. Ese médico que creía en él para conseguir este objetivo.


¿Cómo terminó nuestro paciente?

Pues bien,

nuestro paciente perdió de forma estable 16 kg en el curso de 7 meses, con lo que pudo lograr su meta de quedar libre de medicaciones.

Esto fue conseguido utilizando una dieta baja en carbohidratos (Low Carb). En sus propias palabras: "Es más un estilo de vida que una dieta" (opino exactamente lo mismo).

Esta pérdida de peso le permitió ser físicamente más activo y hacer más ejercicio, unirse a un gimnasio e iniciar yoga.
El paciente ha abandonado el azúcar completamente y ha reducido mucho el pan (que antes consumía en grandes cantidades), las patatas, la pasta, los cereales y el arroz (las "Ps" que les reduzco a mis niños obesos: Pan, Pasta, Patatas, Paella y Postres).
Esto le permitió tomar una mayor cantidad de verduras, pero también de huevos, yogures griegos y queso.

Un año después, el paciente ha mantenido su pérdida de peso, de forma que ahora pesa menos de lo que ha pesado en toda su vida adulta.

La meta de poder retirar todas sus medicaciones se consiguió de una forma progresiva, escalonada, conforme el  paciente fue perdiendo peso: Primero se eliminó la Metformina. Luego, conforme su tensión bajó (al bajar la insulina, reduciendo azúcares), se retiró el Prindopril (IECA), seguido de la Simvastatina y la aspirina.


Su pérdida de peso ha sido igualada también por mejoras en sus analíticas sanguíneas:

- Su Hemoglobina Glicada HbA1c (la glucosa media en sangre en los últimos 3 meses), bajó de 6.9% a 6.2% (sin medicación).

- Su tensión arterial bajó de 130/80 mm Hg a 117/70 mmHg. Sin reducir la sal. Bajando la insulina y revirtiendo su Síndrome Metabólico.

- Su GammaGT hepática bajó de 59 U/L a 19 U/L y su ALT hepática de 53 U/L a 20 U/L (haciendo desaparecer su Hígado Graso... pero no reduciendo la grasa de la dieta... sino el azúcar, pan y otros CH refinados de la dieta).


- Un apunte particular es que, a pesar de comer más huevos y un montón de yogures griegos y además, dejar las estatinas, su perfil lipídico mejoró.
Es decir, su cociente Colesterol total / Colesterol HDL, pasó de 2.8 a 2.7 (ideal que esté inferior a 4.5) y sus Triglicéridos (la grasa saturada del plasma) bajaron de 115 mg/dl (1.3 mmol/L) a 97 mg/dl (1.1 mmol/L). "La grasa saturada del plasma no viene de la grasa de la dieta... sino de los carbohidratos refinados de la dieta, que el hígado convierte en grasa" (estudio).

- Sus problemas intestinales y sus dolores abdominales cesaron a los pocos días de suspender la Metformina. Su energía volvió y ahora necesita dormir menos, según refiere el paciente.

En general, refiere sentirse "simplemente mucho más joven de nuevo".


El paciente solicitó. El médico escuchó.
Juntos vieron los riesgos y beneficios de la medicación.
Juntos sopesaron los beneficios de un cambio en la alimentación y en el estilo de vida versus seguir tomando las 4 medicinas.
Juntos decidieron la mejor solución
Juntos curaron la enfermedad.

Esta es la medicina que, en mi opinión, deberíamos ejercer.




Gracias Dr. David Unwin por publicar este caso sobres su paciente.
Seguro que muchos médicos que lo hayan leído, no sólo yo, habrán aprendido muchas ideas interesantes sobre el diálogo con el paciente, sobre cómo escuchar sus inquietudes, ponernos en su lugar (empatía) y, finalmente, ofrecer soluciones "no farmacológicas" a problemas de salud cuyo origen suele ser un hábito de vida no saludable.

Gracias a los demás (médicos y pacientes) por haber leído hasta aquí.



Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Low Carb, Hospital San Jorge de Huesca
Consulta de Digestivo y Nutrición Infantil

18 comentarios:

  1. Si en lugar de ser un hombre fuera una mujer; si en vez de tener 52 años tuviera 87 y si en lugar de pesar 102 Kg pesara 72, en ese caso sería mi madre. Cambió su forma de comer (tal y como comentas en este -una vez más imprescindible- post) y el resultado fue una pronta pérdida de 12 kg; mejora paulatina de sus analíticas, tanto en lo relativo a 'colesteroles' (dejó de tomar por su cuenta, siguiento mis indicaciones -que son las suyas, doctor, la pastillita...) y triglicéridos cuanto de la glucosa en ayunas: en año y medio bajó de 134 a 116 y en la última a 103. Va ligera como una pluma. Y está contenta porque todo el mundo le dice lo magnífica que está.
    Está a dos meses de cumplir 90 años y el lunes tiene cita con su médico para decirle -que no pedirle- que dejará de tomar la metmorfina, al menos hasta la analítica de fin de año.
    Como tiene el sodio y el potasio rozando sus niveles mínimos, ya estamos apuntando a la otra 'pastillita', la que faltaría del 'trío de ases' de las farmacéuticas (cuando de beneficios se trata...)
    Muchísimas gracias, doctor García-Dihinx.

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    1. Enhorabuena,

      como ya leerías en el post sobre el libro "The Diabetes Code", la diabetes tipo 2 es una enfermedad causada por la alimentación y, por ende, corregible con la alimentación, reduciendo carbohidratos refinados.

      Si su glucosa en ayunas es de 103 es que no está para nada en rango diabético. Habrá que ver cómo está la hemoglobina glicada. Valores superiores a 6.5% son definición de diabetes. Valores entre 5.7% y 6.4% son rangos pre-diabéticos y valores de 5.6% o inferiores, son rangos normales.

      Si puede funcionar sin metformina, a base de evitar azúcares y de reducir CH refinados, mucho mejor, claro.
      Me alegro de que esté tan bien con 90 años. Ojalá todos llegáramos así de bien a esa edad!

      Si tiene el sodio y el potasio bajos, la solución no es muy difícil.
      Debería aumentar su ingesta de sal (es muy importante en los ancianos, con tendencia a deshidratarse y a sufrir hiponatremias). En cuanto al potasio, ya sabes, muchas muchas verduras, hortalizas y algunas frutas, las de menor cantidad de azúcar son los frutos rojos: fresas, frambuesas, moras y arándanos.

      Que camine, que lo haga al aire libre, que le dé el sol en la piel (sin quemarse, pero sin crema los primeros 15-20 min, para generar vitamina D), que asegure un buen sueño reparador y que respete los ritmos circadianos, viviendo con el sol y durmiendo cuando es de noche.

      Ah, y que siga activa y se rodee de gente que la quiera y mantenga su actividad social. Es muy importante a esa edad en la que la mayoría de los seres queridos de nuestra edad ya se han ido y nos quedamos aislados, encerrados. Mantener la actividad social es vital a los 90!

      Felicidades a ambos!

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    2. Hola, soy la persona más feliz sobre la faz de la tierra, después de 6 meses de tristeza y pena sin estar con la que amo, intenté todo lo posible para asegurarme de que mi amante sea feliz, pero nunca parece funcionó bien, fue como si estuviera haciendo todo en vano, pero todo mi agradecimiento al Dr. Ogundu por venir a cambiar todas mis preocupaciones y mi tristeza por Joy. Conocí al gran hombre cuando leí algunos testimonios maravillosos sobre el Dr. Ogundu sobre cómo él ha ayudado a muchas personas en sus problemas de relación. Estaba leyendo una revista cuando vi grandes testimonios, así como mi problema entonces decidí no perder el tiempo porque tengo Extrañé a mi amante tanto que decidí contactarlo y compartir todo mi problema con él, que él me dijo que no me preocupara, que me asegura que dentro de 48 horas todo estará solucionado, creí tanto al Dr. Ogundu por cómo ha sido. ayudando a mucha gente, mi novio, que me dejó para siempre, de repente respondió mi mensaje y me devolvió las llamadas y me pidió que lo perdonara. Estaba tan feliz de estar tan agradecido con el Dr. Ogundu por lo que ha hecho por mí y prometo testificar su bondad. a lo largo de mi vida Si estás pasando el mismo problema o cualquier tipo de problema, contacta a este gran hombre en su dirección de correo electrónico: drogunduspellcaster@gmail.com

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  2. Hemoglobina Glicada: 6.
    Lo de sal, apreciado Jorge, de momento le cuesta porque siempre, siempre el consejo de los 'especialistas' es "no me coma con sal" (no hacen distingos entre la refinada y la marina). De momento ya usa la marina y viendo los resultados y que su tensión anda estable, aumenta su confianza.
    Algo que creo que está siendo definitivo en su mejoramiento de la glucosa es que, a diario, desde hace 6 meses, entre la cena y el desayuno transcurren 12h-12,30h.
    En un rato le leeré lo que 'le' has escrito.
    Muchas gracias!

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  3. Hola Jorge
    En primer lugar GRACIAS!!
    Gracias por ayudar a tantisima gente con tu esfuerzo divulgativo cargado de pedagogia y a la vez profundamente riguroso.

    He descubierto tu blog hace apenas una semana, y no paro de devorar tus articulos, uno detras de otro.

    Ya habia leido muchas de las cosas que expones en otras webs de fitness o nutricion "alternativa" Pero NINGUNA explica con la claridad y rigurosidad CIENTIFICA los procesos fisiologico y las implicaciones metabolicas de cada tipo de alimentacion, como tu lo haces.
    Y todo ello respaldado por decenas de estudios/investigaciones.
    Enhorabuena!

    Y ahora una pregunta:
    Estando en cetosis, y ante una actividad larga de cierta intensidad (mtb, esqui travesia), puede.ser interesante...tras haber desayunado un buen acopio de grasas ...tomar L-Carnitina??
    Tengo que la.L-Carnitina tiene una funcion de transportador de los acidos.grasos a las celulas.
    Quiza si aumentamos su concentracion justo antes de iniciar el ejercicio de intensidad....consigamos un transporte mas rapido a los musculos y asi hacemos eficiente la via lipidica (que tiene su inconveniente en que es mas lenta en su aporte de energia que la glucolisis aerobica)

    Que te parece?

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  4. Podras explicar en una entrada futura, los metabolismos de la cerveza y el vino, y sus efectos en una alimentacion LCHF??
    Gracias

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  5. Jorge sobre el final del articulo que esta perfecto el calculos de los trigliceridos esta mal y seria
    97 mg/dl = 1.09513 mmol/l

    con un resultado de 4.2 mmol/L como tu pones se nos estaria muriendo lleno de trigliceridos

    Gracias por difundir todo esto. Raul


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    1. Correcto, 97 mg/dl equivale más o menos a 1.1 mmol/L.

      Se me ha saltado el número. gracias ahora lo corrijo

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  6. Mi madre murió hace 4 años, tenía 54, llevaba enferma muchos, estoy descubriendo muchas cosas que le hubieran venido muy bien, tanto hábitos alimenticios como de ejercicios.
    Haced caso de las recomendaciones, salvan vidas!

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  7. Hola Jorge
    Muchas gracias por la labor divulgativa que realizas con tu bloc. A mi personalmente me ha sido de gran utilidad tus entradas sobre alimentación, ejercicio y salud en mi trabajo y en mi vida. He aprendido muchísimo y sigo aprendiendo,te animo a seguir así.

    Soy enfermero en un centro de atención primaria en Murcia y desde hace tiempo trabajo con niños de entre 10 y 14 años con problemas de obesidad.
    Comencé dando consejos sobre alimentación saludable evitando principalmente la comida procesada y el azúcar. Me apoyaba mucho en los conceptos del libro "entrevista motivacional" de Stephen Rollnick y William R.Miller , para propiciar el cambio de conductas, pero desde hace un tiempo lo combino con una alimentación baja en carbohidratos y ayunos intermitentes de 12h.
    Mi pregunta sería si nos podrías comentar brevemente tu metodología para el abordaje,
    implementación y el seguimiento del niño obeso.
    Un saludo, y nuevamente gracias por tu trabajo.

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  8. Muy buenas Jorge,
    Soy Roberto. Practico btt, bici de carretera y trail de forma regular (de tiempo y de técnica, je, je). Mido 1.80 y peso 66 kg. Como relativamente bien y sano, aunque bebe un vaso de vino a diario en las comidas y una cerveza por la tarde. Todos los días.Tengo conmigo los análisis que me hago anualmente en el trabajo. Más o menos bien. Aunque los leucocitos me dan bajos : 2.88. Los análisis fueron tras una semana de zurra en bici y corriendo.
    Tengo un colesterol total de 189; triglicéridos: 29; HDL 108; Colesterol de LDL (fórmula de Friedewald) 75; Colesterol no-HDL 81 (esto no sé lo que es) e índice aterogénico 1,8.
    Qué te parece?

    Muchas gracias

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  9. Buenas Noches Jorge,

    Sigo tu blog desde hace tiempo y como interesada en la nutrición desde siempre, he leído todos tus artículos de nutrición. También me he leído el libro del código de la obesidad. Decirte que todos tus artículos me parecen muy interesantes y que tras documentarme tanto con ellos como con el libro, por fin puedo decir que ya no me engañan mas!!! No obstante si que me gustaría comentar algunas cosas directamente y me preguntaba si tenias consulta a parte. No obstante procedo a realizar mi primera consulta: a ver.. sigo una dieta low carb totalmente. Quiero decir que he reducido al mínimo mi consumo de hidratos así como de edulcorantes y sacarosa. Me alimento básicamente de verduras, carne y pescado, leche entera, yogurt griego, queso, semillas aguacate (si como otra fruta intento q sea después de el ayuno) y nata con fresas, almendras, nueces, olivas, mantequilla. Suelo beber vino blanco cuando salgo a cenar fuera o alguna copa en casa con la cena. Cuando salgo a comer fuera intento pedir lo que menos afecte a mi rutina alimenticia y obviamente claro que me como una pizza o un postre. En cuanto a los ayunos mínimo hago de 12h. Máx he conseguido 16h pero no de continuo. Me gustaría perder más peso. Obviamente he pensado en alargar ayunos e intentar no comer entre horas(ni queso ni nada). Hago deporte. Subo a la montaña y salgo a correr por la montaña también y aunque no hago tanto ejercicio físico como antes sigo muy activa. En cuanto a nivel de estrés..no lo padezco. Frente a esto consideras que estoy en lo cierto en aumentar las horas de ayuno y en quitar los tentempiés de merienda aunque estos fueran de bajo índice glucémico para lelvar a cabo la reducción de peso??

    Gracias por tu pronta respuesta
    Un saludo
    Diana Repiso Muniesa

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  10. Buenos días Jorge, te sigo desde hace muchos años sobretodo en lo referente al tiempo, pero es cierto que desde hace un año casi soy asiduo a los artículos de nutrición. Verás tengo 45 años, 1,74cm. y mi peso desde hace 10 años ha estado entre 89-92 kg. Practico habitualmente deporte, futbol, tenis, salgo a correr regularmente, pero no he logrado rebajar el peso como a mi me gustaría desde hace no mas de 10 días he empezado a seguir la dieta baja en carbohidratos y alta en grasas. No puedo estar mas contento pese a lo poco que llevo pero ha sido suprimir el pan, cereales, pasta, arroz, y postres (que los primeros días se sufre....claro que si), y alimentarnos a base de verdura, carne, salmon, aguacate, tomate, yogur griego, nueces macadamia (que caras están por dios!!) y solo con eso he bajado 4 kilos. Ademas de empezar en casa a hacer fondos, y un poco de pesas. También hemos dejado de tomar la cervecita diaria y solo bebemos sin, y el finde algo de vino tinto o blanco. Perdón por el rollo, pero la pregunta es si consideras tomar algún complemento vitamínico tipo Supradyne o parecido????

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  11. Hola:
    Soy seguidor de tus indicaciones de alimentacion y ejercicio desde finales del 2016 y estoy encantado. Gracias.
    Solo comentar que estoy leyendo "No logo" (escrito en 1999, parece increíble su visión) y al hilo, "el país" publica un artículo sobre coca-cola que une los 2 temas azuvar y publicidad.
    Seguro que os inquieta!

    https://elpais.com/elpais/2018/09/07/ciencia/1536332059_096535.html

    Jorge, me guardo en cartera ultima vuelta que habeis hecho en familia!

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  12. Como siempre clarísimo tu artículo. Yo llevo sobre medio año siguiendo bastante tus consejos (el pan no he conseguido dejarlo, pero el azucar lo he limitado drásticamente, y meto con alegría huevos, mantequilla y aceite), y estoy más delgado y me siento mejor. Voy predicando a amigos y familiares, algunos no hacen ni caso, pero como dice el Evangelio, a veces la semilla cae en tierra fertil. Por ejemplo mi cuñado estaba con problemas de colesterol, le conté la versíon resumida y le dí el enlace a la página, y ahora lleva lo del azucar a rajatabla, y ha adelgazado y está mejor.

    En fin muchas gracias por todo tu esfuerzo didáctico.

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    1. Hola Francisco,

      me alegro de que el mensaje se vaya difundiendo, granito a granito, poco a poco.

      Ojo con el pan.
      Mezclarlo con la mantequilla, huevos o aceite no es una muy buena combinación.
      En esa mezcla, el cuerpo quemará la glucosa (del pan) mientras almacena grasa. Es lo que se llama el efecto "donut".

      Como dice Gabor Erdosi: "Don`t potato your butter... o don`t butter your potato".

      Sepáralos. El pan, si lo comes, que sea acompañado de verduras, legumbres, etc. Pero con lo combines con grasas como huevos, mantequillas, carnes, etc.

      Un saludo

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  13. Hace 6 meses me diagnosticaron EPOC con una capacidad pulmonar del 55-60%. Mi médico acaba de decir que todo el llanto, pisotear los pies no lo cambiará, así que simplemente acéptelo y, básicamente, me dio una palmada en la espalda y me envió a casa para morir. Estaba devastado y tenía miedo de hacer cualquier cosa. Dejé de andar en bicicleta, tenía miedo de hacer cualquier cosa que pudiera causarme algún esfuerzo. Consumía mis pensamientos con cada respiración y el miedo de qué esperar era casi más de lo que podía manejar. Así que no pude conseguir todo el tiempo, decidí encontrar una cura herbal en línea y llegué al Doctor Itua sobre cómo curar a varias personas que sufren de VIH, y Herpes lo llamé a este Número +2348149277967 también chat en WhatsApp. me dio todos los detalles sobre la cura que le pagué por el medicamento después de 5 días hábiles, recibí mi medicina a base de hierbas, la uso durante dos semanas, así es como me curo y hoy vivo sano y bien, también le doy las gracias. prometerle que testifique sobre su trabajo, Él también puede curar las siguientes enfermedades: Cólera, Herpes, Vih, Hepatitis, Diabetes, Asma.
    Contacto ... drituaherbalcenter@gmail.com

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  14. La enfermedad del VIH durante los últimos 3 años y el dolor que le resultó difícil de comer y la tos son pesadillas, especialmente durante el primer año. En esta etapa, el sistema inmunológico está muy debilitado y el riesgo de contraer infecciones oportunistas es mucho mayor. Sin embargo, no todas las personas con VIH desarrollarán el SIDA. Cuanto antes reciba tratamiento, mejor será su resultado. Comencé a tomar tratamiento antirretroviral para evitar la muerte prematura, pero tenía fe en Dios de que algún día me curarían. Como patente de VIH, se recomienda que tome tratamientos antirretrovirales para reducir nuestra probabilidad. de transmitir el virus a otras personas, hace unas semanas entré a buscar en Internet si podía obtener información sobre el tratamiento del Vih con medicamentos a base de hierbas, en mi búsqueda vi un testimonio de alguien que se había curado del VIH, su nombre era Achima Abelard y otra patente del virus del herpes, Tasha Moore, también brindó testimonio sobre este mismo hombre, llamado Dr. Itua Herbal Center. Me conmovió el testimonio y me contacté con él a través de su correo electrónico.drituaherbalcenter@gmail.com. Charlamos y él me envió una botella de hierbas. medicina lo tomé como él me indicó. Después de beberlo, me pidió que me hiciera una prueba de cómo terminé mi vida de sufrimiento de patente de VIH, estoy curado y libre de Arv Pills. Estoy siempre agradecido con él Drituaherbalcenter .Aquí su número de contacto +234. 8149277967 ... Me aseguró que puede curar la siguiente enfermedad ... El VIH, el cáncer, el virus del herpes, la epilepsia, la fibromialgia, la ELA, la hepatitis, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Parkinson. , Enfermedad de Dupuytren, fibrodisplasia osificante progresiva, síndrome de toxicidad por fluoroquinolonas, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Huntington, diabetes, fibroides ...

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